GOLD 2023: nouveautés concernant l’étiologie, le diagnostic et la classification

Outre des recommandations thérapeutiques actualisées, le rapport GOLD 2023 traite d’autres mises à jour qui tiennent davantage compte de l’hétérogénéité de la maladie. Entre autres, la classification GOLD a été adaptée en considération des exacerbations. L’accent est également mis sur le dépistage précoce à l’aide de facteurs génétiques et environnementaux.

Chaque année, la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) publie des recommandations ou des documents stratégiques mis à jour sur la prise en charge de la BPCO. Bien qu’il ne s’agisse pas de lignes directrices à proprement parler, la plupart des mises à jour GOLD sont reprises dans les recommandations de mesures à prendre des sociétés spécialisées et, par la suite, dans la pratique.

Dans un exposé, le PD Dr méd. Arschang Valipour, directeur du Service de médecine interne et de pneumologie, Klinik Floridsdorf, à Vienne, a abordé concrètement les nouvelles connaissances disponibles concernant l’étiologie et les phénotypes, ainsi que les compléments au diagnostic et la nouvelle classification GOLD de la BPCO en fonction du degré de sévérité. Il a également évoqué le rôle des exacerbations dans la stratification des risques et les facteurs à prendre en considération.

Prise en compte de l’étiologie

«Il y a une vingtaine d’années encore, tous les patients atteints de BPCO étaient regroupés dans une même catégorie, indépendamment des facteurs sous-jacents ou des caractéristiques de la maladie», a expliqué A.Valipour. «Les symptômes principaux tels que l’emphysème pulmonaire ou les maladies concomitantes faisant office d’élément déclencheur, p.ex. l’asthme et l’insuffisance cardiaque, sont désormais pris en compte d’emblée en raison de leur pertinence thérapeutique», a-t-il ajouté.

En s’appuyant sur plusieurs cas de patients, l’intervenant a démontré que le tableau clinique de la BPCO est très varié avec des antécédents divers qui conduisent à leur tour à des symptômes individuels: «ces dernières années, nous avons appris qu’il existe différents facteurs tout au long de la vie qui contribuent à l’expression ou aux caractéristiques de la maladie.» Ces facteurs importants jouent un rôle dès la période prénatale ou dans les premières années de la vie, p.ex. sous la forme d’infections ou d’exposition à des substances nocives.

En fonction de la maturité pulmonaire ou de la fonction pulmonaire à l’âge de 20ans environ, différentes cohortes de patients atteints de BPCO se dégagent tout au long de la vie et sont à leur tour influencées par l’altération physiologique ou accélérée de la fonction pulmonaire au fil du temps.¹ Ces cohortes fournissent ainsi une explication plausible pour les différentes évolutions de la BPCO, car elles prennent également en compte les patients qui n’ont jamais pu jouir d’une capacité pulmonaire totale. Selon A.Valipour, «chez ces patients, une seule substance nocive suffit à entraîner une altération accélérée de la fonction pulmonaire.»

En dehors de la consommation abusive de nicotine, les principaux facteurs déterminants pour l’apparition de la BPCO, tels que la génétique, les influences environnementales, le développement pathologique des poumons, l’asthme infantile ou les infections répétées, sont donc regroupés dans une nouvelle classification dans les recommandations GOLD (Tab. 1).²

Un nouveau terme: la pré-BPCO

«Dernièrement, le terme de pré-BPCO a également été inventé», a expliqué l’intervenant. On parle de pré-BPCO lorsque les paramètres classiques de la fonction pulmonaire n’indiquent aucune obstruction du flux respiratoire, mais que des symptômes suspects sont déjà présents, p.ex. des infections ou des exacerbations récidivantes accompagnées d’une obstruction et d’une sibilance qui peut être auscultée.³ Selon A.Valipour: «dans de nombreux cas, des mesures diagnostiques élargies, telles que la pléthysmographie corporelle totale ou la mesure de la DLCO (capacité de diffusion du monoxyde de carbone), permettent déjà de détecter des pathologies qui ne peuvent pas l’être par la spirométrie.» C’est pourquoi la tomodensitométrie occupe désormais une place de plus en plus importante dans la détection des altérations des petites voies respiratoires ou d’un emphysème pulmonaire.

Un diagnostic le plus précoce possible

«Certains symptômes cardinaux ou tableaux cliniques sont typiques de la BPCO, tels qu’une dyspnée, une toux chronique avec ou sans expectoration, un sifflement respiratoire semblable à celui de l’asthme et une tendance aux infections répétées des voies respiratoires inférieures. Si cet ensemble de symptômes est associé aux facteurs de risque mentionnés, il faut envisager une BPCO», a poursuivi l’expert.

Si les symptômes indiquent une BPCO, il convient de réaliser une radiographie thoracique et une spirométrie. Si la spirométrie confirme l’obstruction des voies respiratoires, ces étapes diagnostiques sont suffisantes.

Pour confirmer le diagnostic, il est possible de réaliser en plus une pléthysmographie corporelle totale (PCT) et une mesure de la DLCO afin d’exclure ou de confirmer, entre autres, un emphysème ou une fibrose pulmonaire. «Ces étapes sont utiles, car certains patients atteints de BPCO ne sont pas diagnostiqués à temps sur la base de la fonction pulmonaire», a-t-il précisé. Le sous-diagnostic de la BPCO est également corroboré par une étude de population récente portant sur des sujets âgés de plus de 45 ans.⁴

D’autres données révèlent qu’environ 69% des patients atteints de BPCO présentent le stade GOLD 1 ou 2 (VEMS 50–80% ) au moment du diagnostic. 26% ne sont diagnostiqués qu’au stade 3 et 5% au stade 4, c’est-à-dire lorsqu’ils présentent une obstruction sévère des voies respiratoires.⁵ D’après A.Valipour, c’est la raison pour laquelle les efforts fournis doivent continuer à porter en priorité sur la pose d’un diagnostic précoce, afin que la fonction pulmonaire des patients concernés puisse être maintenue stable sur une longue période.

Importance de la TDM

L’étendue de l’emphysème pulmonaire et de l’épaississement des voies respiratoires étant un marqueur pronostique important, la TDM joue désormais un rôle central dans le diagnostic de la BPCO, y compris dans les nouvelles recommandations GOLD. «La TDM thoracique permet également de détecter d’autres pathologies des voies respiratoires, telles que les bronchectasies non-CF ou la fibrose pulmonaire, ou encore des comorbidités fréquentes, telles que la maladie coronarienne et l’ostéoporose, qui augmentent le risque de mortalité», a expliqué A.Valipour.

Les recommandations GOLD actuelles stipulent explicitement que la TDM contribue non seulement à clarifier les diagnostics différentiels, mais qu’elle peut aussi avoir d’importantes conséquences thérapeutiques. L’intervenant a cité comme exemple la réduction du volume pulmonaire pour traiter l’emphysème chez certains patients. Une production accrue de mucus peut également être traitée plus facilement par endoscopie.

En résumé, le rapport GOLD actuel recommande d’envisager une TDM pulmonaire chez les patients atteints de BPCO présentant des exacerbations persistantes ou des symptômes sans lien avec la sévérité de la maladie à la spirométrie, chez ceux dont le VEMS est <45% avec une hyperinflation pulmonaire significative ou chez ceux répondant aux critères de dépistage du cancer du poumon (Fig.1).¹

Simplification de la classification GOLD d’ABCD à ABE

La classification de la BPCO selon le degré de sévérité de l’obstruction des voies respiratoires en stades GOLD 1 à 4 se fait toujours sur la base du VEMS. Pour la classification plus précise, l’ancien «ABCD Assessment Tool», qui comportait quatre catégories, a été remplacé par l’«ABE Assessment Tool», qui n’en comporte plus que trois (Fig. 2). La distinction entre les groupes A et B en fonction de la charge symptomatique au moyen du test d’évaluation de la BPCO (CAT) ou du degré mMRC reste inchangée. La classification a été simplifiée en réunissant désormais les groupes C et D dans le groupe E pour «exacerbations». Indépendamment de la charge symptomatique, ce groupe comprend tous les patients qui ont connu au moins deux exacerbations modérées nécessitant des antibiotiques ou des corticostéroïdes systémiques, ou au moins une exacerbation sévère ayant entraîné une hospitalisation au cours de l’année précédente.

Importance des exacerbations

Une grande étude de cohorte européenne a examiné la proportion de patients atteints de BPCO qui ont connu au moins deux exacerbations par an.⁶ Environ 63% des patients n’ont présenté aucune exacerbation et environ 30% ont présenté des exacerbations fréquentes. Ces derniers sont classés dans un phénotype distinct, car les exacerbations sont également un indicateur important de l’évolution ultérieure de la maladie. «Nous savons que les patients concernés présentent un risque accru de nouvelles exacerbations, mais aussi de colonisation bactérienne, de réduction de la qualité de vie, de dépressions graves, de maladies cardiovasculaires, sans oublier d’hospitalisation et de mortalité», a déclaré l’intervenant. De plus, les patients connaissant des exacerbations répétées présentent également une altération accélérée de la fonction pulmonaire. «En d’autres termes, chaque exacerbation constitue une rupture grave dans l’évolution de la maladie des patients qu’il convient d’éviter», a déclaré A.Valipour.

Degré de sévérité des exacerbations sur la base de la «Rome Proposal»

Des aspects de la «Rome Proposal» ont également été intégrés aux nouvelles recommandations GOLD.⁷ En 2021, un groupe d’experts internationaux dirigé par le Prof. Bartolome R. Celli, de Harvard, a en effet présenté une nouvelle définition de l’exacerbation de la BPCO (ECOPD) incluant une classification du degré de sévérité dans le cadre d’une conférence de consensus. Ces recommandations ont été publiées sous le nom «Rome Proposal».

Cette nouvelle classification du degré de sévérité, fait la distinction entre exacerbation légère, modérée et sévère en fonction de paramètres mesurables tels que la fréquence respiratoire et cardiaque, le taux de CRP et la saturation en oxygène. «Nous ne sommes pas obligés d’adopter immédiatement ce schéma dans la pratique clinique quotidienne, mais nous devrions nous demander s’il ne serait pas judicieux de tenir davantage compte de ces paramètres objectifs à l’avenir», a expliqué A.Valipour.

Prise en compte des comorbidités fréquentes

La prise en charge de la BPCO devrait également toujours tenir compte du fait qu’il existe toute une série de comorbidités s’exprimant de la même manière qu’une exacerbation ou pouvant déclencher une exacerbation. L’insuffisance cardiaque constitue par exemple un élément déclencheur important de l’exacerbation, avec un effet réciproque.

Résumé

En ce qui concerne l’étiologie de la BPCO, les recommandations GOLD prennent en considération différents antécédents et facteurs de risque, y compris génétiques, qui peuvent jouer un rôle dès la période prénatale. Tous ces éléments contribuent à l’expression individuelle et à l’évolution de la BPCO.

En matière de diagnostic, la spirométrie reste le principal examen, bien que d’autres méthodes telles que la mesure du DCLO, la pléthysmographie corporelle totale et la TDM thoracique gagnent de plus en plus en importance. Concernant la classification GOLD, l’ancien «ABCD Assessment Tool» a été remplacé par l’«ABE Assessment Tool» et comporte seulement les trois catégories A, B et E, le groupe E regroupant tous les patients ayant connu au moins deux exacerbations modérées ou une exacerbation sévère au cours de l’année précédente.

Le principal objectif reste finalement de diagnostiquer la BPCO le plus tôt possible et de prévenir les exacerbations par tous les moyens possibles, car elles contribuent à accélérer la progression de la maladie.

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