Mise à jour: immunothérapie spécifique

L’immunothérapie spécifique (ITS), qu’elle soit administrée par voie sous-cutanée ou sublinguale, est toujours «à la pointe du progrès» dans le traitement causal des allergies, après tant d’années. Pour permettre le succès du traitement, il est important de ne pas perdre de vue les indications et contre-indications effectives, mais aussi les éventuels effets secondaires.

Bien que l’immunothérapie spécifique aux allergènes existe depuis plus de 100 ans, elle reste la seule thérapie causale de l’allergie de type 1. En dépit de la recherche intensive sur de nouveaux vaccins recombinants et d’autres formes d’application (épicutanée, intranodale), l’«injection d’allergènes» est toujours «à la pointe du progrès».

Application: sous-cutanée et sublinguale

Dans le cadre de l’immunothérapie sous-cutanée (ITSC), une dose d’allergène croissante est appliquée jusqu’à ce que la dose d’entretien soit atteinte. Selon le fabricant, la durée de la phase d’augmentation de la dose varie; actuellement, la tendance est à une augmentation rapide de la dose. Il faut s’en féliciter pour ce qui est du gain de temps, mais il faut s’attendre à un taux d’effets secondaires plus élevé. Selon les directives, la durée du traitement doit être de trois ans pour les allergènes inhalés et de cinq ans pour l’immunothérapie contre les venins d’insectes. Afin d’obtenir le meilleur succès thérapeutique possible, la dose maximale spécifiée par le fabricant doit toujours être visée, dans la mesure où elle est tolérée par le patient.

Les thérapies sublinguales (ITSL) s’étendent également sur trois ans, la phase d’augmentation de la dose peut parfois être omise, comme c’est le cas des comprimés modernes contre les allergies sublinguaux. Comme pour l’immunothérapie sous-cutanée, les thérapies sublinguales font l’objet d’une faible observance thérapeutique. Les adolescents, en particulier, représentent un groupe à problème en termes d’observance, et une immunothérapie sous-cutanée devrait leur être administrée.

L’immunothérapie sous-cutanée peut toujours être considérée comme le traitement standard, cependant l’immunothérapie sublinguale à haute dose constitue une alternative équivalente. Ceci a également été confirmé dans les lignes directrices S2k sur l’ITS (Pfaar O et al: Allergo J Int 2014; 23: 28-67), étant donné que ce n’est pas la voie d’administration qui compte, mais uniquement la teneur en allergènes de la préparation. Ainsi, l’immunothérapie sublinguale est à égalité avec l’immunothérapie sous-cutanée tant que des critères tels que la disponibilité d’un extrait d’allergène standardisé et de haute qualité sont respectés. Cependant, il y a parfois des différences importantes. L’immunothérapie contre les venins d’insectes ne peut être pratiquée que par voie sous-cutanée, étant donné qu’il n’existe pas de préparation sublinguale. Des comprimés à haute dose, auxquels se réfère l’affirmation de la ligne directrice, sont actuellement disponibles pour les graminées, l’herbe à poux (Ambrosia) et les acariens, un comprimé de bouleau doit suivre. En général, les résultats d’études pour l’immunothérapie tant sous-cutanée que sublinguale sont très hétérogènes et donc difficilement comparables. En particulier, les études apportant des preuves d’efficacité chez les enfants sont rares.

Indication

L’ITS convient aux patients atteints de rhinoconjonctivite ainsi qu’aux patients souffrant d’asthme bronchique allergique léger à modéré (VEMS >70% selon la ligne directrice). Lors de l’administration d’ITS aux asthmatiques, il est important de prêter une attention particulière au contrôle de l’asthme. Les patients asthmatiques doivent être sous contrôle pneumologique à intervalles réguliers pendant l’immunothérapie ou au moins être traités par un médecin ayant une bonne connaissance du traitement de l’asthme. L’asthme non contrôlé est une contre-indication évidente puisqu’il faut régulièrement tabler sur des complications respiratoires.

À partir d’une durée des symptômes de deux ans, un traitement symptomatique inadéquat (antihistaminiques et stéroïdes topiques), une élimination difficile des allergènes, des antécédents familiaux positifs et un âge de cinq ans ou plus, la thérapie doit être envisagée. Le Tableau 1 donne un aperçu des indications et contre-indications de l’ITS.

Pour effectuer une ITS, il faut des antécédents positifs, un test cutané positif et un taux d’IgE spécifique positif par rapport aux extraits totaux ou aux principaux composants allergènes, tel que déterminé par ImmunoCAP, ISAC ou des méthodes similaires. Bien que le diagnostic de l’allergie semble simple à première vue, l’interprétation aussi bien du test cutané que des paramètres sérologiques n’est pas toujours claire. Des réactions positives à la profiline lors du test cutané ou à la sérologie et des déterminants glucidiques à réaction croisée (CCD) à la sérologie dans les extraits totaux végétaux peuvent donner des résultats qui induisent en erreur. Par conséquent, il faut toujours viser un diagnostic des composants.

Pour l’ITS, un maximum de deux allergènes tels que le bouleau (à réaction croisée avec le noisetier, l’aulne, le hêtre, le chêne), le frêne, les graminées, l’Alternaria, l’Ambrosia ou l’acarien entrent en ligne de compte. En particulier en cas d’allergie au bouleau et au frêne ainsi qu’aux graminées et à l’Alternaria, une double ITS doit être envisagée afin d’obtenir un meilleur succès thérapeutique. Dans le cas d’allergènes dont la saison pollinique est très courte, comme l’armoise, l’immunothérapie n’est indiquée qu’en cas de symptômes massifs; les ITSC contre les allergies animales (chien, chat, cheval) doivent être considérées de manière critique en raison du niveau accru d’effets secondaires.

Étant donné qu’une thérapie sublinguale à haute dose équivalente à l’ITSC est récemment devenue disponible, une «trithérapie» par ITSL et ITSC devrait également être envisagée dans des cas particuliers. Nous pratiquons cette thérapie avec succès chez certains patients, comme ceux qui sont allergiques au bouleau, au frêne et aux graminées, et il n’y a aucun problème en termes de tolérance.

Les contre-indications sont les maladies auto-immunes sévères, l’asthme bronchique sévère et incontrôlé, les maladies néoplasiques et le manque d’observance. La thyroïdite de Hashimoto ou les rhumatismes ne sont désormais plus considérés comme des contre-indications. Les contre-indications relatives sont les maladies cardiovasculaires et la grossesse. Pendant la grossesse, une immunothérapie, en particulier contre les venins d’insectes, peut être poursuivie à faibles doses, mais une thérapie contre les allergènes inhalés devrait, à mon avis, être arrêtée.

ITS et rhinite/asthme

Les méta-analyses sur l’ITSL par gouttes doivent être considérées de façon critique en raison de l’hétérogénéité des résultats, même si des niveaux de preuve similaires à la forme d’application sous-cutanée ont été publiés. Selon les dernières directives de traitement, la teneur en allergènes du vaccin/préparation est plus importante que la voie d’application. Les données relatives aux préparations sublinguales à haute dose (comprimés sublinguaux), qui ont donné des résultats aussi bons en termes de réduction des symptômes et – pour autant qu’on le sache jusqu’à présent – d’efficacité à long terme que l’ITSC, font ressortir une évolution intéressante. Il est possible que la thérapie sublinguale à haute dose contribue également à la prévention de l’asthme, bien que les données à ce jour portent sur un allergène saisonnier (les graminées). On ne dispose pas pour l’instant de données relatives aux allergènes pérennes tels que les acariens.

Il y a quelques années, les premières données sur un comprimé contre les acariens à haute dose chez des patients souffrant de rhinoconjonctivite et d’asthme bronchique ont été publiées. En plus d’un succès significatif dans le traitement de la rhinoconjonctivite, une diminution significative de la consommation de stéroïdes chez les asthmatiques a également été démontrée, une réduction plus importante des stéroïdes ayant été prouvée dans le groupe des asthmatiques partiellement contrôlés. Une étude de suivi a également démontré une diminution des exacerbations d’asthme. Étant donné que le comprimé contre les acariens peut diminuer à la fois la consommation de stéroïdes et les exacerbations, il peut être considéré comme un contrôleur dans le cas de l’asthme bronchique. C’est pourquoi l’ITS a été incluse pour la première fois dans les lignes directrices GINA (étapes 3 et 4).

Effets secondaires et médication d’urgence pour la pratique

Le Tableau 2 donne, avec une check-list, un aperçu en vue de la réalisation de l’ITS. Bien que lorsque les mesures de sécurité habituelles sont respectées, l’administration de l’ITS soit associée à très peu de réactions systémiques, il faut toujours s’attendre à des complications et être préparé aux situations d’urgence. Chez les asthmatiques, il convient de veiller à un contrôle étroit de l’asthme, en particulier pendant la phase d’augmentation de la dose, une administration prophylactique ou l’augmentation de la dose du stéroïde inhalé étant recommandée.

Les effets secondaires les plus fréquents de l’ITSL concernent des gonflements locaux et des démangeaisons dans la cavité buccale, qui peuvent parfois entraîner l’arrêt du traitement. Cependant, ces symptômes sont généralement transitoires et peuvent être réduits par l’administration initiale d’antihistaminiques. Les patients souffrant d’aphtes, de reflux ou de gastrite ne doivent pas prendre de comprimés à haut dose, lesquels aggravent généralement les affections sous-jacentes. Pour des raisons de tolérance, nous recommandons de ne pas prendre les comprimés sublinguaux le soir et surtout pas avant le coucher.

Les effets secondaires les plus fréquents de l’ITSC concernent des gonflements locaux et des démangeaisons au niveau du point d’injection. Ces symptômes peuvent être pour une large part supprimés par une prémédication antihistaminique. Les réactions systémiques légères telles que les démangeaisons ou les éternuements doivent être prises au sérieux, et une réduction de la dose est indiquée. En cas d’effets secondaires récurrents légers à modérés, l’administration répétée d’une «dose plateau» stable est parfois recommandée jusqu’à ce que celle-ci soit tolérée sans problème. Par la suite, une nouvelle tentative d’augmentation de la dose peut être entreprise. Après l’apparition d’effets secondaires sévères tels que la dyspnée, il convient d’envisager l’arrêt du traitement, à moins qu’il ne s’agisse d’un asthme manifestement non contrôlé dû à un traitement insuffisant.

Il convient de rappeler que la plupart des effets secondaires se produisent dans les 30 minutes suivant l’injection. Par conséquent, la période d’attente de 30 minutes après chaque injection doit être strictement respectée. Malgré tout, des effets secondaires peuvent ne se produire qu’après deux à trois heures.

En guise de médication d’urgence, en plus des ampoules d’adrénaline habituelles, des perfusions de NaCl, des antihistaminiques et des stéroïdes, un ou mieux deux stylos à adrénaline ne sauraient faire défaut.

Prévention de l’asthme?

L’ITS n’a pas de potentiel préventif primaire, mais c’est un traitement préventif secondaire reconnu qui peut retarder ou même prévenir le développement de l’asthme bronchique. En outre, l’ITS a un effet modulateur du traitement dans la mesure où la thérapie anti-inflammatoire peut être réduite et les exacerbations de l’asthme sont moins nombreuses.

Littérature: