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Diagnostic et traitement de la constipation et de la diarrhée

Lorsque le passage à la selle est un calvaire

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Les troubles du passage à la selle se manifestent par une modification de la fréquence, de la consistance et/ou du volume des selles et des douleurs peuvent apparaître. Mais comment élucider correctement les causes de la diarrhée? Et pourquoi la procédure selon les critères de Rome ne suffit-elle pas en cas de constipation? Les réponses à ces questions, ainsi qu’à d’autres, ont été apportées par le Dr méd. Stephan Baumeler, médecin adjoint du service de gastroentérologie/hépatologie à l’hôpital cantonal de Lucerne, dans le cadre du Forum pour la formation médicale «Médecine de premier recours» à Lucerne.

Keypoints
  • La distinction entre la diarrhée aiguë et chronique est utile lors de l’examen et du choix du traitement.

  • Une antibiothérapie empirique de routine n’est pas recommandée sauf en cas de diarrhée sévère après un voyage.

  • Des examens endoscopiques et sérologiques ainsi que des analyses de laboratoire ne sont pas recommandés en cas de diarrhée aiguë et persistante (durée 14–30 jours).

  • Un examen microbiologique (dans l’idéal avec Multiplex) est indiqué en cas de diarrhée inflammatoire sévère (sans voyage dans l’anamnèse) et en cas de diarrhée liquide avec fièvre pendant plus de 3jours.

  • En cas de constipation, des causes structurelles et métaboliques doivent être exclues précocement, même si cela n’apparaît pas dans les critères Rome.

  • Le syndrome de l’obstruction de la défécation («obstructive defecation syndrome», ODS) et la dyssynergie ano-rectale sont plus fréquents qu’on ne le pense généralement.

  • Si la coloscopie, les analyses de laboratoire et les tentatives de traitement restent sans succès, le premier examen spécifique à réaliser est un test fonctionnel.

La diarrhée est souvent définie par plus de passages à la selle que la normale pendant 14 jours ou par plus de 3 selles molles ou liquides par jour pendant plus de 14 jours. «Le critère de temps est crucial pour le diagnostic et le traitement», a expliqué le Dr Baumeler. En effet, il permet de distinguer précocement entre la diarrhée aiguë (durée <14 jours), persistante (14–30 jours) et chronique ( >30 jours).

La pseudo-diarrhée est un cas spécial. Accompagnée par une augmentation de la fréquence des passages à la selle et d’une consistance normale des selles, elle survient par exemple après une opération ayant entrainé une réduction du volume rectal à cause d’un carcinome. «Les patients doivent aller en permanence à la selle, non pas à cause d’une diarrhée mais en raison d’un manque de capacité de stockage», a précisé l’expert.

L’incontinence fécale est un autre problème qui peut survenir. «De nombreux patient disent qu’ils ont la diarrhée car ils ont honte. Lors de l’entretien cependant, il apparaît qu’ils ne souffrent pas de diarrhée mais d’une défécation involontaire».

Classification clinique de la diarrhée

La classification clinique de la diarrhée est également importante, outre le facteur temps. En cas de diarrhée aiguë, on distingue en premier lieu la diarrhée infectieuse de la diarrhée non infectieuse.

«80 à 90% des diarrhées aiguës ne sont pas inflammatoires», a indiqué S. Baumeler. Typiquement, les selles sont liquides et volumineuses. La fièvre n’est que rarement notée. Souvent, des douleurs dans l’abdomen supérieur pouvant être accompagnées par des nausées ou des vomissements sont néanmoins constatées. Les causes peuvent en être des virus, des bactéries, certaines molécules (par ex. sorbitol, laxatifs) ou un syndrome du côlon irritable.

Les diarrhées dysentériques inflammatoires sont nettement plus rares que les diarrhées liquides aiguës. «Dans ce cas, le volume des selles est plutôt réduit. Les selles sont sanguinolentes et la diarrhée est souvent due à des bactéries, principalement des shigelles, des Campylobacter ou des salmonelles», indique l’expert. Occasionnellement, une ischémie mésentérique peut aussi être présente, de même qu’une lésion radiologique au niveau de l’intestin (habituellement après une radiothérapie d’un cancer de la prostate) ou une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. Les diarrhées inflammatoires sont souvent accompagnées de fièvre et de douleurs lors du passage à la selle.

Le test Hemoccult est utile

«Le test Hemoccult est souvent utile pour distinguer une diarrhée liquide d’une diarrhée inflammatoire, même dans les situations non flagrantes», a indiqué S.Baumeler. Elle revêt une valeur prédictive négative très élevée.1 «Si le résultat est négatif, nous pouvons être pratiquement sûrs qu’il ne s’agit pas d’une diarrhée inflammatoire et que l’antibiothérapie est inutile», a souligné le gastroentérologue.

Si le résultat est positif, la conclusion est moins probante car, en cas de diarrhée non inflammatoire, d’autres causes peuvent aussi être présentes et conduire à un résultat positif. Parmi ces causes, on peut citer les hémorroïdes, irritées par les multiples passages à la selle, ou des lésions à la limite entre l’œsophage et l’estomac dues à des vomissements.

Pour le diagnostic des germes dans les selles, la PCR «Multiplex» est actuellement de plus en plus utilisée.2, 3 «Ce test est un peu plus coûteux que les cultures de selles mais nettement plus sensible», a précisé S.Baumeler. Avec une PCR Multiplex, on recherche habituellement des salmonelles, des shigelles, des Campylobacter, des yersinies et des souches d’E. coli entérovirulentes.

En cas de diarrhée aiguë, un apport de liquides est généralement suffisant

Pour l’examen d’une diarrhée aiguë, différents algorithmes sont disponibles. Les directives américaines recommandent, en présence d’au moins trois selles non formées en 24 heures avec des symptômes (nausées, crampes, douleurs), une première étape thérapeutique constituée par une substitution des liquides, une diète riche en sel et légère pour l’estomac et les intestins et, au besoin, l’administration de lopéramide.2

«Si la diarrhée est en relation avec un voyage et si le patient se sent très mal, il faut administrer une antibiothérapie empirique», a recommandé l’expert. Dans cette situation, la probabilité d’une infection par E. coli entérotoxique est très élevée.

En présence de diarrhée aiguë non associée à un voyage, mais accompagnée par une forte fièvre, les directives recommandent un test microbien. Lorsqu’un germe est identifié, il est traité spécifiquement, sinon il faut mettre en place une antibiothérapie empirique.

Pour le traitement antibiotique en cas de diarrhée aiguë, les directives nord-américaines recommandent la fluoroquinolone ou l’azithromycine.2 «En cas de diarrhée après un séjour en Asie du Sud-Est, il faut utiliser l’azithromycine car pratiquement tous les germes dans cette région, y compris Campylobacter, sont résistants à la fluoroquinolone», a précisé S. Baumeler.

Les cas spéciaux concernent les infections par EHEC/ETEC (Escherichia coli entérohémorragiques/Escherichia coli producteurs d’entérotoxines) et les intoxications alimentaires. Elles ne sont traitées que symptomatiquement.

Quand une prophylaxie en cas de voyage est-elle utile?

«Une prophylaxie en cas de voyage n’est recommandée qu’en cas de risque élevé», a précisé l’intervenant. Par ex., pour les patients après une maladie grave et immunodéprimés et, d’une manière générale pour tous les patients voyageant dans un pays à risque où il n’y a pas d’eau potable propre. La rifaximine (1 comp./j) ou une fluoroquinolone peut être administrée en prophylaxie. Les pré-, pro- et symbiotiques ne sont pas recommandés.

«Les cas de diarrhée aiguë chez des personnes revenant de voyage dans des pays à risque sont surtout des diarrhées liquides», a indiqué l’expert. Les symptômes peuvent durer jusqu’à deux semaines. Dix pourcent des patients développent en outre un côlon irritable post-infectieux qui peut persister plus longtemps. Pour les personnes qui rentrent de voyage avec de légers symptômes, le traitement de la diarrhée se compose d’une réhydratation orale et de l’administration de lopéramide. Si les symptômes sont sévères, un antibiotique est administré en plus.

Diarrhées persistantes et chroniques

En cas de diarrhée persistante (d’une durée de 14–30 jours), un test microbiologique est indiqué et le traitement doit être si possible spécifique en fonction du germe. D’autres examens, comme la sérologie, l’endoscopie et l’imagerie médicale, ne sont pas nécessaires.

En cas de diarrhée chronique, à savoir de diarrhée durant plus de 30 jours, la situation est différente. «Ces cas doivent être examinés en profondeur, a fortiori en présence de signaux d’alarme comme la perte de poids, les carences ou des symptômes inflammatoires», a souligné S. Baumeler.

Le diagnostic en cas de diarrhée chronique a lieu par paliers (Fig. 1). Tout d’abord, il faut distinguer s’il s’agit d’une diarrhée liquide, inflammatoire ou grasse. Ensuite, des examens de laboratoire avec hémogramme et analyses chimiques sont effectués, ainsi que la détermination des IgA anti-transglutaminase et des IgA globales car une cœliaquie doit toujours être exclue dans cette situation.

Fig. 1: Étapes possibles pour l’évaluation de la cause de la diarrhée chronique (selon S. Baumeler)

L’examen des cas de diarrhée chronique nécessite aussi un profil d’absorption avec albumine, ferritine, calcium, acide folique, vitamine D et vitamine B12. Une intolérance au lactose doit être testée seulement en cas de suspicion. «Il est important de déterminer la calprotectine car elle peut indiquer une inflammation», explique l’expert. La calprotectine doit être déterminée si possible avant l’endoscopie car le résultat de sa mesure peut être faussement élevé pendant quatre semaines après la biopsie. En fonction de la situation, il faut aussi rechercher des bactéries et des parasites. Il faut mesurer les électrolytes et, en cas de selles graisseuses, également déterminer l’élastase pancréatique.

Lorsque tous les résultats des analyses de laboratoire sont disponibles, l’endoscopie peut être réalisée. Une gastroscopie est indiquée en cas de diarrhée chronique avec suspicion d’une maladie cœliaque ou d’une giardiase et une iloéocoloscopie doit être réalisée lorsqu’une maladie chronique inflammatoire, une colite microscopique ou un processus ischémique domine le tableau. Dans certaines situations particulières, l’imagerie médicale, les laxatifs, le criblage hormonal, une période de jeûne et un test de la tryptase sont indiqués.

La diarrhée chronique est toujours traitée spécifiquement si possible (par ex. par une diète, un immunosuppresseur ou un antibiotique).

Songer également à l’ODS en cas de constipation

En Suisse, la constipation est généralement classée selon des critères de Rome. «Ces derniers sont cependant incomplets», a indiqué S. Baumeler. Ils ne permettent que la distinction entre la constipation fonctionnelle (absence de douleurs ou douleurs légères) et le côlon irritable de type constipation (IBS-C, avec douleurs) sur la base des symptômes présents. Les directives américaines prennent en compte en plus les troubles de la défécation, également appelés en clinique «syndrome de l’obstruction de la défécation» («obstructive defecation syndrome», ODS). «L’ODS est défini avec les symptômes observés et des examens ano-rectaux. Il est important car, contrairement au côlon irritable et à la constipation fonctionnelle, sa cause peut être traitée», a souligné S. Baumeler.

L’ODS est surtout causé par des troubles anatomiques et neurologiques. Ces problèmes anatomiques induisent des mécanismes agissant comme des soupapes de sécurité et pouvant conduire à des troubles de la défécation ainsi qu’à une incontinence fécale.

Les causes anatomiques possibles peuvent être les suivantes:

  • Entérocèle: elle survient lorsque l’intestin grêle forme une hernie entre le rectum et la vessie, souvent après une hystérectomie chez les femmes.

  • Rectocèle: survient habituellement chez les femmes, lorsque le colon antérieur forme une hernie en direction de la paroi vaginale avant.

  • Intussusception: invagination de l’intestin dans lui-même (comme une chaussette) pouvant conduire à un prolapsus rectal lorsqu’elle est marquée.

La défécation dyssynergique joue un rôle important en tant que cause neurologique de l’ODS. «Chez les patients touchés, la contraction lors de la défécation conduit à une augmentation de la pression dans le rectum et, simultanément, à une contraction du sphincter. La vidange rectale est donc incomplète», précise S. Baumeler.

Il est possible de mesurer une dyssynergie ano-rectale en clinique. Elle survient chez 30–60% des patients avec une constipation réfractaire au traitement.4, 5 «Un ‹slow transit› est nettement plus rare», indique l’intervenant. Les tableaux mixtes sont néanmoins fréquents. Les causes d’une dyssynergie rectale restent généralement non élucidées.5 Chez presque 20% des patients, un abus sexuel est présent dans l’anamnèse et, chez 30%, un traumatisme (par ex. accouchement, opération des hémorroïdes, accident grave, blessure dorsale). Souvent, les symptômes sont présents depuis très longtemps, depuis l’enfance chez 30% d’entre eux.

Examens utiles chez le généraliste en cas de constipation

«En cas de constipation, il faut exclure précocement les troubles structurels et métaboliques», a souligné S. Baumeler. Les experts américains recommandent des analyses de base en laboratoire (TSH, HbA1c, calcium), une coloscopie et une échographie abdominale (Fig. 2A).6 «Lorsqu’un carcinome, un diabète et des troubles sévères de la thyroïde sont exclus, un traitement par un agent gonflant (par ex. poudre de graines de psyllium) ou un laxatif (par ex. macrogol) peut être tenté», a-t-il expliqué. Ces mesures apportent déjà un bénéfice chez une grande partie des patients.

Fig. 2: Examen de la constipation. A: étapes utiles pour l’élucidation chez le médecin généraliste; B:examens spéciaux (adapté d’après Bharucha et al.)6

«Pour les autres, il faut faire des examens complémentaires, en commençant par une manométrie ano-rectale et non pas une mesure du temps de transit dans le côlon ou une défécographie par RM», a précisé S. Baumeler (Fig. 2B). En cas de résultat pathologique à la manométrie, le trouble de la défécation peut déjà être traité de manière ciblée: opération ou traitement par pessaire en cas de cause anatomique ou physiothérapie avec biofeedback en cas de dyssynergie.

Si les troubles structurels et métaboliques sont exclus, le traitement médicamenteux est mis en place (par ex. par linaclotide, prucalopride). Une «slow transit constipation» est également traitée par voie médicamenteuse ou par des systèmes d’irrigation. «Dans la pratique, l’important est de se rappeler que plus le traitement est invasif, plus le diagnostic doit être complet», a indiqué S. Baumeler.

FomF Médecine de premier recours, 18 et 19 septembre 2020, Lucerne (Livestream)

1 McNeely et al.: Occult blood versus fecal leukocytes in the diagnosis of bacterial diarrhea: a study of US travelers to Mexico and Mexican children. Am J Trop Med Hyg 1996; 55: 430-3 2 Riddle MS et al.: ACG clinical guideline: diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults. Am J Gastroenterol 2016; 111: 602-22 3 Fan K et al.: Application of rejection criteria for stool cultures for bacterial enteric pathogens. J Clin Microbiol 1993; 31: 2233-5 4 Preston DM et al.: Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985; 30: 413-8 5 Rao SS et al.: Diagnosis and treatment of dyssynergic defecation. J Neurogastroenterol Motil 2016; 22: 423-35 6 Bharucha AE et al.: American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. Gastroenterology 2013; 144: 211-7

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