L’insuline prandiale en cas de diabète de type 2

En cas de diabète de type 2, si la glycémie ne peut pas être suffisamment abaissée par des antidiabétiques oraux et de l’insuline basale, le traitement est souvent complété par une insuline mixte ou prandiale. Le Prof. Dr méd. Roger Lehmann, médecin adjoint à la Clinique d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique de l’Hôpital universitaire de Zurich, a donné des conseils pratiques pour l’utilisation d’insulines à action rapide lors du FOMF Diabetes Update Refresher.

Selon R. Lehmann, la question primaire est de savoir quel taux de glycémie est le plus important pour un contrôle approprié du glucose: la glycémie à jeun ou la glycémie postprandiale. «Cela dépend de l’HbA_1c. Pour atteindre une HbA_1c <7%, la glycémie à jeun est déterminante à 64%, mais la glycémie postprandiale est encore plus importante, car elle pèse 94%»¹, a-t-il déclaré. C’est l’inverse pour les taux d’HbA_1c plus élevés, la glycémie à jeun est le facteur le plus important.

L’insulinothérapie commence généralement par une insuline basale. Si cela ne suffit pas, le traitement est intensifié en administrant en plus une insuline à action rapide ou une insuline mixte, ou en établissant un schéma basal-bolus. «En principe, il faut intensifier l’insulinothérapie si une dose d’insuline basale de 0,5U/kg de poids corporel ne permet pas de réduire suffisamment l’HbA_1c», a indiqué l’intervenant. Cela est dû au fait que l’effet en termes d’amélioration de l’HbA_1c diminue avec l’augmentation de la dose d’insuline basale. On n’observe pratiquement plus d’amélioration supplémentaire du contrôle glycémique à partir d’une dose >0,5U/kg de poids corporel.² De plus, les doses élevées d’insuline basale entraînent une prise de poids supplémentaire.²

Injection de l’insuline avant le repas

Quelle stratégie choisir? Pour répondre à cette question, il vaut la peine de se pencher sur les propriétés pharmacologiques des analogues de l’insuline. L’effet des analogues de l’insuline à action rapide comme Lispro (Humalog®), Aspart (Novo Rapid®) et Glulisin (Apidra®) commence 15 à 20 minutes après l’injection et dure 3 à 4 heures. Avec les préparations à action ultra-rapide comme Fast Aspart (Fiasp®) et Fast Humalog (Lyumjev®), l’effet débute déjà après 5 à 10 minutes et dure également 3 à 4 heures. À titre de comparaison: sous Actrapid, qui est similaire à l’insuline humaine produite par le pancréas, l’effet apparaît après 30 minutes et dure 6 à 8 heures par voie sous-cutanée, contre 5 minutes dans le sang.

«L’effet d’une insuline à action ultra-rapide se produit en moyenne 12 minutes plus rapidement qu’avec une préparation à action rapide.³ Cela permet d’obtenir une réduction plus importante de la glycémie postprandiale»,⁴ a expliqué R. Lehmann. «Si l’insuline à action ultra-rapide est injectée non pas pendant le repas, mais avant, il est même possible d’empêcher pratiquement toute augmentation de la glycémie», a-t-il ajouté.

Selon lui, la recommandation d’injecter l’insuline juste avant le repas est généralement erronée. L’heure optimale d’injection serait 30 minutes avant le repas pour les insulines à action rapide et 15 à 20 minutes avant le repas pour celles à action ultra-rapide. Il est uniquement judicieux d’injecter l’insuline au début du repas si la glycémie est déjà très basse avant celui-ci.

Dans le cas du diabète de type 2, il faut en outre tenir compte du fait que la sensibilité à l’insuline est faible et celle aux glucides élevée. Pour éviter une forte augmentation de la glycémie postprandiale, il est donc important d’injecter l’insuline à action rapide avant le repas et de réduire en plus l’apport en glucides. Il est également possible de retarder quelque peu l’augmentation de la glycémie postprandiale en mangeant d’abord de la salade et des légumes, de la viande ou du poisson, et ensuite seulement des aliments riches en glucides.

Le modèle d’assiette comme outil didactique

En cas de diabète de type 2, la dose d’insuline prandiale dépend également de la quantité de glucides contenue dans le repas. «Contrairement au diabète de type 1, le diabète de type 2 ne nécessite pas de calculer la quantité exacte de glucides. Les personnes concernées doivent toutefois savoir faire la différence entre un repas riche en glucides et un repas pauvre en glucides», explique R. Lehmann. Les connaissances requises à ce sujet peuvent être facilement transmises au quotidien grâce au modèle d’assiette. «Demandez aux patient·es quelle assiette contient la plus grande quantité de pain, de riz, de pommes de terre, de pâtes ou de dessert, et ils sauront alors quel est le repas le plus riche en glucides», a conseillé l’intervenant.

Le profil glycémique établi par des mesures avant le repas et une heure après ou par une mesure continue de la glycémie permet également de déterminer l’augmentation de la glycémie lors des différents repas.

Insuline mixte, coformulée ou basale-bolus?

En principe, l’insulinothérapie peut prendre deux formes (Fig. 1).^5,6 La première stratégie consiste à établir progressivement un schéma basal-bolus à partir de l’insuline basale, en association avec une, deux ou trois injections d’insuline prandiale. Dans le cadre d’une pratique de médecine générale et chez les personnes atteintes de diabète de type 2, ce schéma est cependant souvent trop complexe. «La meilleure approche en cas de diabète de type 2 est une intensification thérapeutique avec une insuline mixte ou une insuline coformulée», a déclaré R.Lehmann (Fig. 1).

Fig. 1: Intensification de l’insulinothérapie débutée par l’insuline basale (adaptée selon l’ADA, 2017, et Mohan et al. 2017)^5,6

En Suisse, l’insuline coformulée Ryzodec® est autorisée. Elle contient une part d’asparte à action rapide (Asp) et deux parts de dégludec à action ultra-longue (IDeg). «Pour la plupart des personnes atteintes de diabète de type 2, 15U d’IDeg/Asp au moment du repas principal constituent une bonne dose initiale. Cela représente 10U d’insuline à action longue et 5U d’insuline à action rapide», explique-t-il.

L’insuline coformulée simplifie le traitement et améliore l’observance

L’insuline coformulée représente également une simplification du traitement par rapport aux insulines mixtes, car elle ne doit pas être remise en suspension.⁶ «Cela fait une grande différence dans la pratique. En effet, la grande majorité des patient·es ne remettent pas suffisamment en suspension le stylo contenant l’insuline mixte. Il faudrait pour cela retourner lentement le stylo 15 à 20 fois. De plus, il y a toujours des patient·es qui ne mélangent pas du tout le stylo avant l’administration et qui administrent ainsi une fois une très forte concentration et une autre fois seulement du solvant», a expliqué R. Lehmann. Contrairement aux insulines mixtes conventionnelles contenant une part de NPH, l’insuline coformulée présente l’avantage supplémentaire d’imiter le profil physiologique de l’insuline et donc de présenter un risque d’hypoglycémie plus faible.^7–9 «Tout cela a une influence positive sur l’observance», a conclu le diabétologue.

L’efficacité de l’insuline coformulée et des insulines mixtes conventionnelles a été comparée dans différentes études. Les données montrent par exemple que l’IDeg/Asp réduit l’HbA_1c de manière comparable à l’insuline biphasique Aspart 3010, avec une réduction significative des hypoglycémies de 32% le jour et même de 73% la nuit. L’IDeg/Asp a également permis un meilleur contrôle de la glycémie à jeun.¹⁰

Dans une comparaison directe entre l’IDeg/Asp 2 fois par jour ainsi qu’un schéma basal-bolus par IDeg 1 fois par jour et Asp 3 fois par jour, la réduction de l’HbA_1c et le contrôle de la glycémie à jeun étaient comparables dans les deux groupes.¹¹ Cette étude a également révélé que les hypoglycémies étaient moins fréquentes sous IDeg/Asp (réduction de 10 à 14% le jour et de 39% la nuit) que sous schéma basal-bolus.¹¹ «C’est un avantage décisif pour l’insuline coformulée, qui présente une efficacité identique à celle du schéma basal-bolus, la Rolls-Royce de l’insulinothérapie, mais beaucoup moins d’hypoglycémies, surtout nocturnes, et ce avec deux injections au lieu de quatre», a déclaré R. Lehmann.

En raison des avantages mentionnés, il recommande donc de privilégier l’insuline coformulée au schéma basal-bolus et aux insulines mixtes conventionnelles pour l’intensification thérapeutique en cas de diabète de type 2.