Insuline basale en cas de diabète de type 2

Quand l’insuline basale est-elle indiquée en cas de diabète de type 2 et comment le traitement est-il correctement administré? Quelle insuline les spécialistes privilégient-ils et pourquoi? Le Prof. Dr méd. Peter Wiesli a répondu à ces questions lors du cours Diabetes Update Refresher du FOMF.

Comme pour les antidiabétiques, il est pertinent de penser en termes de classes pour les insulines. «Nous faisons la distinction entre les préparations d’insuline à durée d’action prolongée et à durée d’action courte, ainsi que les insulines mixtes et en co-formulation», a déclaré le Prof. Dr méd. Peter Wiesli, médecin-chef en médecine interne à l’Hôpital cantonal de Frauenfeld. Les insulines ont certes toujours une action identique, mais elles se distinguent par la rapidité ou la lenteur avec laquelle elles passent du tissu sous-cutané dans le sang.¹ L’insuline absorbée la plus lentement est l’insuline dégludec, celle absorbée la plus rapidement est l’insuline asparte.¹ Les recommandations thérapeutiques de la SSED pour le diabète de type 2 (DT2) comprennent une liste de toutes les insulines disponibles en Suisse ( https://www.sgedssed.ch/fr/diabetologie/recommandations-de-la-ssed-diabetologie ).

Différentes durées d’action

L’insuline est composée d’hexamères formés par six molécules. Ces hexamères se dissocient en di- et monomères dans l’hypoderme après injection, puis sont absorbés dans le sang à partir du tissu adipeux. «En modifiant l’une des deux chaînes d’acides aminés de l’insuline, généralement à l’extrémité de la chaîne B, il est possible d’influer sur la stabilité des hexamères et donc de permettre à la substance de pénétrer plus ou moins rapidement dans le sang», a expliqué P. Wiesli.

Dans le cas de l’analogue de l’insuline Humalog, par exemple, la position des acides aminés lysine et proline à l’extrémité de la chaîne B est inversée. «Ainsi, les hexamères adhèrent moins bien les uns aux autres, se dissocient plus rapidement après l’injection dans l’hypoderme et passent plus vite dans le sang. Pour ce qui est de l’insuline dégludec, des di-hexamères se forment en revanche déjà dans l’ampoule et créent des multi-hexamères dans l’hypoderme. L’absorption des différents monomères prend donc du temps.

Bientôt une injection hebdomadaire d’insuline?

Toutes les insulines basales agissent au bout de 90 minutes environ. L’insuline NPH (Insulatard®) a la durée d’action la plus courte, à savoir environ une demi-journée. L’insuline détémir (IDet, Levemir®), l’insuline glargine U100 (Gla-100, Lantus®) et le biosimilaire de l’insuline glargine (Abasaglar®) ont une durée d’action d’environ un jour. L’insuline glargine U300 (Gla-300, Toujeo®; environ 1,5 jour) et l’insuline dégludec (IDeg, Tresiba®; environ 42 heures) ont une durée d’action supérieure à un jour. «À l’exception de l’insuline dégludec, la règle est la même pour toutes les insulines: plus la dose est élevée, plus la durée d’action est longue», a déclaré le spécialiste.

Des préparations avec une durée d’action encore plus longue que celle des préparations disponibles jusqu’à présent devraient bientôt être commercialisées. L’insuline icodec, qui est en cours de développement, a par exemple une durée d’action d’une semaine et doit être injectée tous les sept jours seulement. Une étude comparative a révélé que l’insuline icodec injectée une fois par semaine chez des patient·es atteint·es de DT2 entraînait une réduction du taux d’HbA_1c comparable à celle obtenue sous Gla-100 injectée une fois par jour. Aucune différence significative n’a non plus été observée entre les deux insulines en ce qui concerne la sécurité et les hypoglycémies.²

Différents profils d’action

Les insulines basales ne se distinguent pas seulement par leur durée d’action, mais aussi par leur profil d’action.¹ Après l’injection d’insuline NPH, le taux augmente rapidement, atteint un pic net et redescend ensuite rapidement. Avec IDet et Gla-100, le pic est moins élevé et plus large, et la durée d’action est plus longue que pour l’insuline NPH. Gla-300 et IDeg présentent une courbe très plate et une durée d’action encore plus longue (Fig. 1).

Fig. 1: Préparations d’insuline à action prolongée et leurs profils d’action (adapté selon Mathieu et al., 2017)¹

Avantages d’une durée d’action prolongée

Une durée d’action prolongée et un profil plat sont associés à une faible variabilité de la glycémie et à un risque réduit d’hypoglycémie. Une étude comparative a par exemple montré que le risque d’hypoglycémie nocturne et diurne était significativement plus faible sous Gla-300 que sous Gla-100 chez les patient·es atteint·es de DT2.³ Dans une autre étude, le taux d’hypoglycémie sévère sous IDeg était inférieur de 40% et le taux d’hypoglycémie nocturne sévère de 53% à ceux sous Gla-100.⁴

Sur la base de ces données, P. Wiesli estime que Gla-300 et IDeg sont aujourd’hui les insulines basales privilégiées pour traiter le DT2. «Cela n’a pas d’importance laquelle des deux préparations vous prescrivez, car elles présentent plus de similitudes que de différences.»⁵

«Une durée d’action prolongée a également l’avantage d’offrir une plus grande flexibilité quant au choix du moment de l’injection», a souligné l’intervenant. Une étude menée sur trois groupes de patient·es atteint·es de DT2, qui ont reçu soit une dose définie d’IDeg une fois par jour à différents moments (intervalles de 8 à 40 heures), soit une dose d’IDeg une fois par jour au moment du dîner, soit une dose de Gla-100 une fois par jour, a porté sur cette question. Les résultats ont mis en évidence que l’injection flexible de la dose quotidienne d’IDeg n’avait aucun impact sur le contrôle de la glycémie ni le risque d’hypoglycémie, même lorsque les intervalles entre les doses étaient extrêmement différents.⁶

Indications de l’insuline basale

La décompensation métabolique est l’une des indications de l’insuline basale pour le DT2. «En cas de DT2 nouvellement diagnostiqué avec une glycémie et un taux d’HbA_1c élevés, on ne peut jamais se tromper en commençant d’abord le traitement par l’insuline», a expliqué le diabétologue. En cas de maladie aiguë entraînant une hospitalisation, il est également judicieux de traiter le diabète par l’insuline. D’autres indications sont un taux d’HbA_1c trop élevé, qui ne peut pas être réduit à la valeur cible malgré un traitement intensif par trois antidiabétiques oraux, une intolérance aux antidiabétiques, une corticothérapie et une grossesse.

Prise en compte de la glycémie à jeun et de la fluctuation nocturne

Le traitement par l’insuline commence généralement par l’injection d’insuline à durée d’action prolongée une fois par jour. Il débute à une dose de 8 à 10U (0,1 à 0,2U/kgPC), qui est augmentée de 2 à 4U tous les 4 à 7 jours ou de 1U par jour jusqu’à ce que l’objectif soit atteint, c’est-à-dire généralement une glycémie à jeun de 7mmol/l. La dose maximale de 0,5U/kgPC ne doit pas être dépassée.

Outre la glycémie à jeun, la fluctuation nocturne de la glycémie fournit des informations importantes concernant l’ajustement posologique. L’insuline basale est typiquement injectée le soir, entre le dîner et le coucher. Ce moment est idéal pour les patient·es présentant une glycémie élevée le matin ou une augmentation de la glycémie pendant la nuit. Si la glycémie du matin se situe dans la plage cible, augmente nettement pendant la journée et baisse pendant la nuit, l’injection doit au contraire être effectuée le matin. Le cas échéant, il est également judicieux de choisir une préparation d’insuline dont la durée d’action ne dépasse pas 24 heures. «L’injection effectuée le matin présente d’autres avantages. D’une part, elle est plus fiable le matin que le soir. D’autre part, c’est un moyen plus fiable de s’assurer qu’une dose fixe d’insuline basale est réellement injectée et que la dose n’est pas adaptée à la glycémie, comme c’est le cas avec les insulines à durée d’action courte. Si l’insuline basale est injectée le soir, le risque que le patient ajuste la dose à la glycémie par erreur est plus élevé», explique P. Wiesli. Pour obtenir un profil glycémique complet, il est important de ne pas oublier de mesurer la glycémie avant le coucher, même si l’injection est effectuée le matin. «Étant donné qu’ils ne s’injectent aucune insuline le soir, il n’est pas évident pour les patient·es de comprendre pourquoi ils doivent mesurer une nouvelle fois leur glycémie avant d’aller se coucher. Vous devez leur expliquer», a déclaré le diabétologue.