Insuffisance cardiaque & qualité de vie: à quoi faut-il faire attention lors de l’utilisation d’un diurétique?

L’étude TRANSFORM-HF n’a observé aucune différence entre le torasémide et le furosémide, deux diurétiques de l’anse, en ce qui concerne la survie des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Cela s’est maintenant également confirmé pour la qualité de vie des patients. Le torasémide et le furosémide sont aussi efficaces l’un que l’autre dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Les directives actuelles sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque recommandent les diurétiques de l’anse afin de réduire la congestion et d’améliorer les symptômes. Jusqu’à récemment, il n’existait cependant aucune grande étude randomisée fournissant des preuves sur le diurétique le mieux adapté à cette indication, comme l’a expliqué le Prof. Stephen Greene du Duke Clinical Research Institute, à Durham, aux États-Unis.

L’étude TRANSFORM-HF devrait permettre d’éclaircir cette question en comparant directement le torasémide et le furosémide. Elle a porté sur 2859 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque dans 60 centres aux États-Unis. Il s’agissait d’une étude randomisée, en ouvert pragmatique, c’est-à-dire que les patients ont été randomisés dans un groupe torasémide et un groupe furosémide, l’ajustement de la posologie individuelle s’est fait de manière ouverte. Il n’y avait pas de restrictions concernant la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), mais la majorité des patients présentaient une FEVG ≤40% et donc une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (HFrEF). L’étude n’a pu montrer de supériorité pour aucune des deux stratégies. La mortalité totale (critère d’évaluation primaire) comme le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque étaient presque identiques dans les deux groupes.¹

Dans le cadre du congrès Heart Failure 2023, S. Greene a présenté les résultats de l’étude TRANSFORM-HF sur les «patients-reported outcomes» (PRO), c’est-à-dire sur la qualité de vie et les symptômes.² Les PRO ont été recueillis dans le cadre de l’étude TRANSFORM-HF en tant que critères d’évaluation secondaires. Les PRO spécifiés au préalable étaient le Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire Clinical Summary Score (KCCQ-CSS), qui évalue la charge et la fréquence des symptômes ainsi que le handicap physique, et le score Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2), un outil de dépistage de la dépression. D’autres scores ont été enregistrés en tant que critères d’évaluation exploratoires. Le suivi des patients de l’étude a été effectué uniquement sur la base de contacts téléphoniques 1, 6 et 12 mois après la sortie de l’hôpital.

Amélioration rapide de la qualité de vie après le début du traitement

En ce qui concerne le KCCQ-CSS, la situation était similaire à celle du critère d’évaluation primaire, à savoir qu’il n’y avait pratiquement aucune différence entre les deux groupes. La qualité de vie s’est immédiatement améliorée d’environ 25 points après le début du traitement et est restée stable pendant le reste de la période de suivi, aucune différence n’a été constatée entre les diurétiques utilisés. De même, aucune différence significative n’a été observée entre les groupes en ce qui concerne le score PHQ-2. Ce résultat était cohérent dans tous les sous-groupes étudiés. Les auteurs ont également effectué une analyse des répondeurs afin d’évaluer les chances d’un changement cliniquement significatif de l’état de santé. Là encore, aucun avantage ni inconvénient de l’un ou l’autre des diurétiques n’a été identifié.

S. Greene souligne toutefois aussi les faiblesses de l’étude. Grâce à la conception ouverte de l’étude, tant les patients que les soignants savaient quel médicament était pris, le choix du dosage ayant été laissé à la discrétion des médecins de l’étude. La conception pragmatique de l’étude a en outre entraîné un pourcentage plus élevé de données manquantes sur les PRO que dans les études cliniques en aveugle dans l’indication de l’insuffisance cardiaque. Un changement entre les deux diurétiques («cross-over») était également possible et pourrait également avoir faussé les résultats, tout comme un nombre non précisé d’arrêts de traitement.

Conclusion

Néanmoins, S. Greene tire une conclusion claire des données présentées: «pour améliorer les symptômes et la qualité de vie des patients, il convient de s’occuper en premier lieu du dosage optimal du diurétique et de ne réfléchir qu’en second lieu au choix de ce dernier.»