L’infection du pied chez les hémodialysés

Les plaies chroniques sont un problème fréquent chez les patients dialysés. La Dre méd. Cecilia Czerlau, médecin chef de clinique à la Clinique de néphrologie et d’hypertension artérielle de l’Hôpital universitaire/l’Hôpital de l’Île de Berne, a exposé lors du «Nephrologie Update Refresher» les facteurs de risque et les mesures à prendre pour éviter les plaies et les amputations.

L’insuffisance rénale chronique nécessitant une dialyse est en soi un facteur de risque de troubles de la cicatrisation des plaies. Dans ce contexte, il semble y avoir un lien temporel entre l’instauration du traitement substitutif rénal et l’apparition de plaies au niveau des extrémités inférieures avec une incidence significativement élevée de plaies de ce type et d’amputations lors des cinq premières années de dialyse.¹

Facteurs de risque

Les patients dialysés atteints de diabète sont particulièrement exposés au risque de plaies chroniques.^2,3 «Un diabète de longue durée, des taux élevés d’HbA_1c, mais aussi la présence d’une rétinopathie ou d’une neuropathie périphérique ou encore des antécédents de plaies et d’amputations, une AOMI, le tabagisme, le fait d’être de sexe masculin, une coronaropathie et des taux faibles d’albumine sérique augmentent la probabilité de plaies chroniques»,³ a expliqué C. Czerlau (Fig. 1).

Fig. 1: Facteurs de risque de plaies chroniques des extrémités inférieures (modifié d’après Kaminski et al.)³

Les facteurs de risque associés à la néphropathie sont la dénutrition, les inflammations chroniques, la rétention hydrique, des taux élevés de phosphore sérique, des anomalies du métabolisme minéral, des altérations du système rénine-angiotensine, le stress oxydatif et une mauvaise microcirculation.³ Selon l’experte, «en outre, une mauvaise oxygénation de la peau au niveau des extrémités inférieures pendant et jusqu’à quatre heures après l’hémodialyse joue un rôle».³

Les directives de la KDIGO ne préconisent pas de recommandations particulières pour la prévention des plaies chroniques chez les patients dialysés. D’après C.Czerlau, «il est uniquement indiqué dans les directives que les patients atteints d’insuffisance rénale chronique doivent régulièrement être examinés afin de détecter d’éventuels signes d’AOMI et que ceux parmi eux qui sont diabétiques doivent en complément effectuer un examen de contrôle podologique».⁴ Les plaies chroniques peuvent apparaître non seulement au niveau des extrémités inférieures, mais également sur d’autres parties du corps. Et les patients hémodialysés ne sont pas les seuls à être touchés, les plaies chroniques peuvent aussi survenir sous dialyse péritonéale.

Prise en charge des plaies

Les directives de l’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)⁵ et celles du comité de la Société de chirurgie vasculaire (SCV) chargé de l’élaboration des directives sur le traitement des affections des membres inférieurs⁶, comportent des recommandations sur la prise en charge des plaies. Lors du premier examen, les plaies doivent être évaluées et classifiées. L’IWGDF et la SCV recommandent à cet effet le score selon la classification SINBAD (Site, Ischemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area, Depth)⁷ (Tab. 1) et la classification WIfI (Wound, Ischemia, and Foot Infection)⁸ (Fig. 2).

Tab. 1: Score selon la classification SINBAD pour l’évaluation des plaies infectées (modifié d’après Ince et al.)⁷

Fig. 2: Catégorisation de la plaie, de l’ischémie et de l’infection selon la classification WIfI⁸

La SVC a élaboré un algorithme des examens diagnostiques et conseille dans un premier temps une échographie duplex suivie d’une angiographie par TDM, par cathétérisme ou par IRM.⁶ En présence de plaies de grande surface, un test de contact osseux («probe-to-bone test») doit également être effectué pour établir précocement le diagnostic d’ostéomyélite.

Examens de contrôle podologique réguliers

«Le meilleur traitement est la prévention», a souligné l’experte. C’est la raison pour laquelle les pieds des patients doivent faire l’objet d’un contrôle régulier. Chez les patients dialysés, l’IWGDF recommande d’effectuer un contrôle des extrémités inférieures tous les 1 à 3 mois en présence d’un trouble de la sensibilité ou d’une AOMI, car ces patients ont un risque élevé d’ulcère.⁹ «Il est avéré que les patients tirent profit d’un dépistage régulier des plaies», a souligné l’intervenante. Une étude au cours de laquelle deux grandes cohortes de patients dialysés ont été évaluées avant et après la mise en place du dépistage régulier a mis en évidence que le taux d’amputations majeures des extrémités inférieures était plus faible de 17% dans la cohorte où un dépistage régulier a été effectué que dans la cohorte de comparaison n’ayant pas bénéficié d’un dépistage (1,07cas/100 patients-années vs 1,3cas/100 patients-années).¹⁰

Coopération interdisciplinaire et interprofessionnelle étroite

«Les membres du personnel soignant du service de dialyse ont une fonction importante en matière de contrôle», a souligné C. Czerlau. «Ils voient les patients trois fois par semaine, ils les connaissent très bien et remarquent rapidement si quelque chose est anormal. Les plaies peuvent de cette manière être décelées précocement; en outre, leur évaluation et leur prise en charge peuvent ainsi être effectuées en interdisciplinarité. Des soins adaptés de la plaie sont un élément central, car ils améliorent considérablement la qualité de vie du patient.» L’étroite coopération interdisciplinaire et interprofessionnelle de l’équipe de néphrologie avec les angiologues, les chirurgiens vasculaires/orthopédistes, les diabétologues/endocrinologues, les infectiologues et les expertes en soins de la plaie est essentielle en présence de plaies de grande surface et de plaies persistantes afin d’éviter dans la mesure du possible les amputations.

«Ce sont souvent toujours les mêmes patients, chez lesquels les plaies s’infectent de manière répétée», a déclaré la néphrologue. Comme il s’agit en règle générale du même agent pathogène que dans les cas précédents, on peut directement commencer le traitement antibiotique chez ces patients sans détection préalable de l’agent pathogène. Lors de la primo-infection d’une plaie chez un patient donné, il est utile de connaître les agents pathogènes les plus fréquents avant de commencer l’antibiothérapie empirique. D’après une analyse rétrospective récemment publiée, les infections des pieds chez les patients dialysés sont provoquées le plus fréquemment par Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa.¹¹ «Dans notre établissement, à l’Hôpital de l’Île, il s’agit de E. coli et Staphylococcus aureus», selon C. Czerlau.

Revascularisation

Les plaies superficielles peuvent être en premier lieu traitées de manière conservatrice. En présence de plaies chroniques étendues associées à une ischémie chronique critique des membres inférieurs (CLTI, «chronic limb-threatening ischemia»), il faut toujours évaluer s’il y a une chance de sauver l’extrémité ou si une amputation est nécessaire. La SCV a élaboré à cet effet un algorithme.⁶

Le taux de complication et la mortalité après une revascularisation chirurgicale sont significativement plus élevés chez les patients dialysés que chez les patients non dialysés. Dans le cadre d’une importante analyse rétrospective des données de 35000 patients, la mortalité post-opératoire était de 7,8% vs 2,1%, le taux d’infarctus du myocarde de 3,5% vs 1,4%, le taux de réopérations de 6,1% vs 2,8% et le taux de réhospitalisations non planifiées de 5,2% vs 2,9% (p<0,01 pour toutes les comparaisons).¹² D’après une étude de grande envergure réalisée aux États-Unis, le taux de mortalité à 30 jours est plus faible après une revascularisation endovasculaire qu’après une revascularisation chirurgicale (8,8% vs 6,4%, p<0,001); mais l’absence d’amputation à 30 jours est également plus faible (8,0% vs 10,5%, p<0,001).¹³L’issue à long terme était comparable dans les deux groupes. Une revue systématique présentant une comparaison des deux méthodes de revascularisation, qui confirme ces résultats, a également été récemment publiée.¹⁴ Les auteurs en concluent que la revascularisation endovasculaire est probablement la meilleure option pour les patients âgés, car la mortalité est plus faible et que la revascularisation chirurgicale doit plutôt être choisie pour les patients plus jeunes chez lesquels le sauvetage de l’extrémité est prioritaire.¹⁴

Les patients reçoivent après la revascularisation une bithérapie antiplaquettaire classique.¹⁵ Au lieu de ce traitement, il est actuellement évalué dans le cadre de l’étude AGRIPPA si un AOD associé à de l’AAS pourrait être aussi utilisé.¹⁶ Il faut toutefois noter ici que les patients présentant un DFGe <30 ml/min/1,73m² sont exclus de l’étude.

Traitements alternatifs

«On a parfois aussi recours dans la pratique clinique quotidienne à des mesures pour lesquelles il y a peu de données probantes afin d’éviter une amputation, par exemple également chez les patients qui devraient en fait être amputés, mais qui s’y opposent fermement», a déclaré C. Czerlau.

La compression pneumatique intermittente par VADOplex est une option thérapeutique de ce type. Les rares données disponibles concernant cette méthode ont été analysées dans le cadre d’une revue systématique.¹⁷ Les auteurs arrivent à la conclusion qu’une éventuelle amélioration en termes de conservation de l’extrémité, de cicatrisation de la plaie et de prise en charge de la douleur peut être obtenue grâce à VADOplex. L’iloprost est une possibilité de traitement médicamenteux. Ce médicament, utilisé en tant que traitement complémentaire d’une angioplastie, semble améliorer la cicatrisation de la plaie.¹⁸ L’asticothérapie est également une méthode adaptée permettant d’améliorer la cicatrisation de la plaie. Elle améliore le débridement de la plaie et accélère la formation du tissu de granulation et la réduction de la surface de la plaie.¹⁹