HIV Glasgow 2022: vue d’ensemble des défis actuels et futurs

L’«International Congress on Drug Therapy in HIV Infection» alterne chaque année avec la conférence de l’EACS, European AIDS Clinical Society. Alors que l’EACS propose une conférence itinérante, le congrès «HIV Drug Therapy» s’est établi à Glasgow, en Écosse, ce qui explique pourquoi il est surnommé «HIV Glasgow» depuis des années.

Rassemblant quelque 2400 médecins et chercheurs spécialisés dans le VIH venus de 91 pays, la conférence a fêté son 30^eanniversaire avec un format hybride. Elle a comme à son habitude mis l’accent sur les données issues des études cliniques et les développements actuels de la recherche sur le VIH. Le commentaire «Science is political» a toutefois également permis d’illustrer le fait que la science seule ne suffit pas. Les fabuleux progrès de la médecine ne peuvent guère être exploités ou peuvent l’être dans une mesure insuffisante en l’absence de conditions sociales, structurelles ou financières adéquates. Outre le VIH, des sujets actuels le démontrent clairement, p.ex. le Covid-19, la variole du singe et Ebola, ou encore les mouvements migratoires, les droits des femmes en Iran ou la situation en Ukraine.

Prise en charge du VIH chez les réfugiés ukrainiens en Pologne

Sur environ 1,2 million de réfugiés ukrainiens, la majorité se trouve actuellement en Pologne. Les différences d’épidémiologie du VIH entre les deux pays sont manifestes: environ 130000 patients recevaient un traitement contre le VIH en Ukraine avant la guerre, contre 15000 dans les 17 centres de traitement en Pologne. Depuis mars, 2252 personnes séropositives ukrainiennes ont été admises dans les centres de prise en charge du VIH en Pologne. 71% d’entre elles étaient des femmes et l’âge moyen était de 40 ans. Lorsqu’elle était connue, la transmission était due à des rapports hétérosexuels pour 71%, à la consommation de drogues par voie IV pour 13,2%, à des rapports sexuels entre hommes pour 6,3%, à une transmission verticale pour 1,9% et à une transmission nosocomiale pour 0,6%. 29,7% des patients présentaient des anticorps anti-VHC (virus de l’hépatite C)¹ et 91,8% prenaient déjà un traitement contre le VIH en Ukraine. 70,32% suivaient un schéma posologique avec un comprimé unique associant fumarate de ténofovir disoproxil, lamivudine et dolutégravir (TLD, Fig.1). Ce traitement contre le VIH étant uniquement délivré dans des régions aux ressources limitées, il n’est pas disponible sous cette forme en Pologne.

Fig. 1: Données sur le traitement antirétroviral (ARV) des réfugiés ukrainiens en Pologne (modifiées selon Parczewski M et al., 2022)¹

93,5% de l’ensemble des traitements contre le VIH ont été adaptés, en associant généralement fumarate de ténofovir disoproxil, emtricitabine et dolutégravir (TDF/FTC + DTG), ou ténofovir alafénamide, emtricitabine et bictégravir (TAF/FTC/BIC). Un sous-type du VIH et des mutations de résistance ont en outre été observés chez 31 patients naïfs de traitement et dans 19 cas d’échec thérapeutique. 88% d’entre eux présentaient le sous-type A6, 14% une mutation de résistance aux INNTI (inhibiteurs non nucléosidiques de la trancriptase inverse) et 2% une mutation de résistance aux INTI ou aux IP (inhibiteurs de la protéase). L’étude a souligné que l’augmentation de 13% du nombre de patients séropositifs en Pologne ne constituait pas seulement un défi en termes de ressources humaines et financières à ce jour.¹

Dynamique de l’instauration de la PrEP en Ukraine

Les programmes visant à élargir l’utilisation de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH en Ukraine ont rencontré un fort succès ces dernières années. En 2021, environ 4850 patients ont pris une PrEP au VIH dans quelque 250 centres de prise en charge à travers le pays. La dynamique de l’instauration de la PrEP montre une augmentation, tout particulièrement dans les grandes villes: à Odessa, seulement 38 patients prenaient une PrEP en janvier 2021, contre 880 en janvier 2022. Le nombre d’instauration de la PrEP est passé de 303 à 1005 au cours de la même période à Kiev. En comparaison des cohortes sous PrEP dans les pays industrialisés occidentaux, on observe des différences au niveau des caractéristiques des patients sous PrEP. En effet, 26% d’entre eux ont indiqué être des femmes, 42% avoir des rapports sexuels entre hommes, 18% consommer des drogues par voie IV et 2% être des travailleurs du sexe. La PrEP a été instaurée chez les partenaires sérodifférents dans 32% des cas. Ce dernier point est probablement lié à la couverture thérapeutique plus faible, ce qui fait que la protection contre le VIH par un traitement efficace de la personne séropositive n’est pas toujours assurée.

La dynamique de la PrEP en Ukraine présentée à Glasgow reflète l’impact de la guerre, notamment la migration est-ouest à l’échelle nationale. Alors qu’elle a p.ex. diminué à Odessa (environ –530%), la croissance du nombre de nouveaux patients sous PrEP a augmenté de plus de 800% à Lviv sur la même période.² Malgré la guerre, la destruction des infrastructures et le manque de ressources, 2600 patients supplémentaires ont cependant commencé à prendre une PrEP au VIH depuis le début de l’année 2022. Une discussion a notamment attiré l’attention sur deux points: d’une part, le fait que la demande de PrEP puisse également être liée à la violence sexuelle observée en temps de guerre. D’autre part, le fait qu’il faille reconnaître l’utilisation à grande échelle de la PrEP en Ukraine comme un point positif malgré des ressources limitées.

Grossesse chez les femmes séropositives à la suite d’une transmission verticale

Une étude britannique a mis en évidence un nombre croissant de grossesses chez les femmes dont l’infection par le VIH est due à une transmission verticale. Au total, près de 17500 grossesses de femmes séropositives ont été enregistrées entre 2006 et 2021.³ Parmi ces femmes, 131 ont été diagnostiquées séropositives dès l’enfance, 37% étaient nées au Royaume-Uni et 54% dans des pays africains. Toujours parmi elles, 202 grossesses ont eu lieu pendant la période d’observation.

L’âge moyen à la naissance était nettement inférieur à celui des femmes infectées par le VIH lors de rapports hétérosexuels (24 ans vs 33 ans). Les femmes présentant un taux de CD4 >500/µl étaient moins nombreuses (35% vs 42%). Si un traitement contre le VIH était déjà pris au moment de la conception, le nombre de femmes séropositives à la suite d’une transmission verticale présentant une charge virale indétectable <50/ml était inférieur par rapport à celui des femmes séropositives à la suite d’une transmission hétérosexuelle (82% vs 94%). Les naissances prématurées étaient plus fréquentes (âge gestationnel >37 semaines: 81,6% vs 87,5%) et les poids de naissance plus faibles (poids >2,5 kg: 75,5% vs 86,3%). On ignore les causes ou le contexte de ces différences.

En raison de l’augmentation probable du nombre de femmes ayant grandi avec le VIH et arrivant en âge de procréer à l’échelle mondiale, le suivi des grossesses de cette génération requerra une attention particulière à l’avenir.

Lieu de l’infection par le VIH chez les HSH immigrés

Certaines études européennes ont montré que les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) sont plus susceptibles d’être infectés par le VIH et d’être diagnostiqués plus tard s’ils sont nés dans un autre pays et ont un passé migratoire. Une étude menée dans des centres de traitement du VIH en région parisienne a évalué les caractéristiques de 997 HSH nés hors de France (28,7% en Amérique latine, 20,9% en Europe, 17,4% en Afrique du Nord, 14,8% en Asie, 14,5% en Afrique subsaharienne). 83% ont immigré en France après leur 15^e anniversaire. L’âge moyen dans ce groupe était de 27 ans et de nombreux hommes avaient des situations socio-économiques difficiles: 25% sans titre de séjour, 12% sans assurance maladie, 27% à la recherche d’un emploi, 45% sans domicile. Au moins 38% d’entre eux ont été infectés par le VIH après avoir immigré.⁴

Les données montrent que la situation des migrants doit également être améliorée en ce qui concerne le VIH afin de réussir à réduire durablement l’incidence et la prévalence.