HFpEF: progression concernant le diagnostic et premier traitement efficace

De grands progrès ont été réalisés ces dernières années dans le diagnostic et le traitement de l’HFpEF. Un nouvel algorithme aide à établir un diagnostic, et un médicament développé pour le diabète devrait offrir pour la première fois un véritable traitement pour ce groupe de patients.

L’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche préservée (HFpEF) touche environ 50% des patients atteints d’insuffisance cardiaque.¹ Le taux de mortalité chez ces patients est comparable à celui des patients atteints d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (HFrEF).^2,3 Chez les patients atteints d’HFpEF comme chez ceux atteints d’HFrEF, la qualité de vie subjective est également nettement réduite.⁴

Diagnostic de l’HFpEF

Le diagnostic de l’HFpEF se fonde sur trois piliers:⁵

• Tableau clinique: les patients présentent des signes et des symptômes d’insuffisance cardiaque, à savoir une dyspnée et des capacités réduites. Aux stades plus avancés, les patients développent souvent des œdèmes des jambes. Les femmes sont touchées environ deux fois plus que les hommes.

• Biomarqueurs cardiaques: dans le cadre des analyses de laboratoire, l’HFpEF est définie par une augmentation de la NT-pro-BNP («N-terminal pro brain natriuretic peptide») avec des valeurs >125pg/ml.

• Échocardiographie: deux critères échocardiographiques doivent être remplis pour diagnostiquer une HFpEF, à savoir une fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) ≥50% et la mise en évidence d’une dysfonction diastolique et/ou d’une cardiopathie structurelle. Cette dernière est définie comme une hypertrophie du VG ou une dilatation de l’oreillette gauche.

Algorithme HFA-PEFF

Pour faciliter l’établissement du diagnostic, l’algorithme HFA-PEFF a été développé en 2019 par Pieske et al.⁶ Il propose un guide clinique en 4 étapes diagnostiques:

1. étape («pretest assessment»): comprend l’anamnèse, y compris le recueil des symptômes et des comorbidités, ainsi que l’ECG, les biomarqueurs cardiaques, l’échocardiographie (standard) et l’évaluation des performances par ergométrie ou test de marche de 6 minutes.

2. étape («echocardiograhy and natriuretic peptide score»): met l’accent sur un diagnostic échocardiographique et NT-pro­BNP élargi. Les paramètres échocardiographiques doivent surtout être recueillis pour évaluer la dysfonction diastolique. Les paramètres pris en compte dans ce score sont présentés dans le tableau 1. Un score ≥ 5 points indique la présence d’une HFpEF, alors qu’un score < 2 points reflète une faible probabilité. Dans la «zone grise» entre 2 et 4 points, un diagnostic plus approfondi doit être établi au moyen de tests des performances et/ou d’une évaluation hémodynamique.

3. étape: sert au diagnostic élargi et est surtout utilisée si les tests précédents ont donné des résultats ambivalents («functional testing in case of uncertainty»). Une échocardiographie de stress ou une mesure hémodynamique invasive par cathétérisme cardiaque droit est recommandée à cet effet.

4. étape: sert à rechercher l’étiologie de l’HFpEF («final aetiology»). Il convient avant tout d’exclure les affections telles que les cardiomyopathies hypertrophiques rares. Ceci est particulièrement important pour le pronostic et la planification ultérieure du traitement. Une imagerie multimodale et, le cas échéant, des diagnostics de laboratoire élargis, y compris des analyses génétiques, sont utilisés.

Tab. 1: Paramètres d’évaluation de la dysfonction diastolique (Echocardiography and Natriuretic Peptide Score)

Traitement de l’HFpEF

Les médicaments utilisés avec beaucoup de succès dans le traitement de l’HFrEF n’ont mis en évidence aucun bénéfice pronostique chez les patients atteints d’HFpEF dans le cadre des études. Ni les bêtabloquants, ni les inhibiteurs de l’ECA, ni les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine n’ont pu prolonger la survie ou réduire la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HIC).^7–9

Les preuves ne sont que légèrement meilleures pour la spironolactone. L’étude TOPCAT (spironolactone contre placebo) n’a pas rempli son critère d’évaluation primaire (décès cardiaque ou HIC), mais les données tirées de celle-ci ont indiqué que la spironolactone pourrait prévenir la survenue d’HIC.¹⁰ Les directives européennes sur le traitement de l’insuffisance cardiaque ne recommandent toutefois pas l’utilisation d’antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes, tels que la spironolactone, pour les patients atteints d’HFpEF.⁵

Après son succès retentissant chez les patients atteints d’HFrEF, l’association sacubitril/valsartan a également été testée dans la population atteinte d’HFpEF dans le cadre de l’étude PARAGON-HF. Le critère d’évaluation combiné de décès cardiovasculaire ou d’HIC n’a pas été rempli lors de cette étude, mais de peu. En examinant les analyses des sous-groupes de plus près, il apparaît cependant que les femmes ainsi que les patients présentant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) plus faible peuvent éventuellement bénéficier de l’association sacubitril/valsartan.¹¹

En raison de la diminution de l’élasticité du VG, l’HFpEF entraîne une augmentation de la pression de remplissage et le développement d’une hypertension pulmonaire (HTP) postcapillaire. Suite à l’augmentation chronique de la pression dans la circulation pulmonaire, certains patients subissent un remodelage des vaisseaux pulmonaires. Une composante précapillaire supplémentaire de l’hypertension pulmonaire peut ainsi se développer.

L’hypertension pulmonaire associée à l’HFpEF constitue un autre point de départ pour le traitement de ces patients. Malheureusement, la plupart des médicaments qui réduisent la pression pulmonaire et sont efficaces dans d’autres sous-groupes HTP n’ont rencontré que peu de succès dans le cas de l’HTP associée à l’HFpEF.^12–15 Certaines études ont même dû être interrompues prématurément en raison de problèmes de sécurité. Aucun de ces médicaments n’a permis d’obtenir un avantage en termes de survie^16–18

Inhibiteurs du SGLT2: première substance efficace améliorant le pronostic en cas d’HFpEF

Jusqu’à il y a quelques mois, le traitement de l’HFpEF se concentrait exclusivement sur le contrôle des symptômes par le biais de diurétiques et sur le traitement des comorbidités pour réduire le risque cardiovasculaire.⁵ En octobre 2021, la première étude de phase III révélant un résultat clairement positif chez les patients atteints d’HFpEF a toutefois été publiée.

L’étude EMPEROR-Preserved a démontré un avantage pronostique significatif pour les patients traités par l’empagliflozine, un inhibiteur du SGLT2, avec une réduction de 21% du risque relatif (Fig.1).¹⁹La protéine SGLT2 («sodium-glucose cotransporter-2») est responsable de la réabsorption de >90% du glucose dans le tubule proximal du rein. Une inhibition médicamenteuse entraîne une augmentation de l’excrétion du glucose et donc un effet osmodiurétique. En raison de ce mécanisme, les inhibiteurs du SGLT2 ont été initialement développés et utilisés comme antidiabétiques oraux. On a pris conscience plus tard des effets cardioprotecteurs et néphroprotecteurs supplémentaires de cette classe de substances. Bien que l’on ne sache pas exactement à quoi ils sont dus, des effets antifibrotiques et hémodynamiques positifs ont, entre autres, été attribué aux inhibiteurs du SGLT2.^20,21

Fig. 1: Critère d’évaluation primaire de l’étude EMPEROR-Preserved: l’empagliflozine entraîne une réduction de 21% du risque relatif de survenue d’un événement. Le critère d’évaluation primaire était composé d’un décès cardiovasculaire ou d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque. L’effet est principalement dû à une réduction du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans le groupe traité par l’empagliflozine (adapté d’après Anker et al.)¹⁹

Dans l’étude EMPEROR-Preserved, les effets positifs ont été démontrés dans tous les sous-groupes, même chez les patients ne présentant pas de diabète sucré connu. L’empagliflozine a généralement été bien tolérée et le groupe traité n’a notamment pas connu d’augmentation des hypoglycémies. Un effet néphroprotecteur a en outre été révélé par un ralentissement du déclin de la fonction rénale.

On peut supposer que les inhibiteurs du SGLT2 pour le traitement de l’HFpEF occuperont à l’avenir une place importante dans les directives thérapeutiques internationales.