Hépatite E: une maladie infectieuse gagnant en importance

L’infection par le virus de l’hépatite E est une inflammation du foie provoquée par le virus de l’hépatite E (VHE). La consommation de viande de porc qui n’est pas suffisamment cuite constitue la principale voie de transmission en Europe. Même si la grande majorité des infections par le VHE sont cliniquement asymptomatiques, des cas d’hépatite sévère allant jusqu’à l’insuffisance hépatique et, chez les patients immunodéprimés, une évolution vers une infection chronique peuvent survenir.

Génotypes et voies de transmission

Un total de 8 génotypes (GT) du VHE ont été identifiés, les GT1 à 4 étant d’une importance majeure pour l’homme.¹ Les infections de GT1 surviennent dans les pays tropicaux et subtropicaux (surtout en Afrique et en Asie), et sont associées à de mauvaises conditions d’hygiène ainsi qu’à l’ingestion d’eau potable contaminée. Une particularité de l’infection de GT1 est qu’elle entraîne un taux élevé d’insuffisance hépatique aiguë chez les femmes enceintes et est associée à une mortalité maternelle ainsi que fœtale accrue (jusqu’à 20%).²

Le GT2 est également transmis principalement par l’ingestion d’eau potable contaminée et est endémique en Afrique ainsi qu’en Amérique centrale, dans des cas isolés. Prédominant dans les pays industrialisés occidentaux, le GT3 est une maladie zoonotique, c’est-à-dire que les animaux constituent un réservoir à partir duquel le virus peut être transmis à l’être humain. La principale source de transmission est la consommation de viande de porc qui n’est pas suffisamment cuite (p.ex. lard, saucisse crue ou saucisse de foie). Les sangliers, le gibier d’une manière générale et les coquillages ont cependant également été décrits comme de potentielles sources de transmission.

Le GT4 est également une maladie zoonotique qui est retrouvée en particulier dans les pays industrialisés d’Asie, comme le Japon ou encore la Chine.

Contrairement aux GT1 et 2 prédominant dans les tropiques, les infections de GT3 et 4 autochtones peuvent entraîner des évolutions chroniques de l’hépatite virale chez les patients fortement immunodéprimés, p.ex. ceux ayant subi une transplantation d’organe, ceux présentant une infection par le VIH, une maladie oncologique ou rhumatologique.^1,2

Les GT5 et 6 sont principalement observés chez les sangliers en Asie et ne semblent pas être pathogènes pour l’être humain, alors que les GT7 et 8 sont présents chez les chameaux; un cas d’infection chronique par le VHE a été décrit chez un transplanté hépatique.³

Le VHE retrouvé chez le rat est très éloigné des souches précitées sur le plan génétique et a longtemps été considéré comme non pathogène pour l’être humain. Des cas d’infection par le VHE chez l’être humain en lien avec une exposition à des excréments de rat ont depuis été décrits, dont un cas d’évolution chronique chez un transplanté hépatique.^4,5

Épidémiologie

La séroprévalence anti-VHE peut atteindre 25% en Europe centrale (avec de grandes différences régionales).²

L’importance du VHE eu égard de la sécurité des produits sanguins a fait l’objet de nombreux débats au cours des dernières années. Une étude menée dans le nord de l’Allemagne a montré qu’un donneur de sang sur 800 avait été testé positif au VHE.⁶ La virémie relativement élevée du VHE chez les donneurs de sang asymptomatiques revêt une importance capitale. Les patients présentant des maladies chroniques, des tumeurs malignes sous chimiothérapie, d’autres formes d’immunosuppression ou ayant subi une transplantation d’organe reçoivent souvent des produits sanguins et sont donc particulièrement exposés au risque de développer une infection par par le VHE par transmission transfusionnelle avec une possible évolution chronique. C’est pourquoi les produits sanguins sont de plus en plus testés pour le VHE en supplément du VIH, du VHC et du VHB dans différents pays européens (p.ex. depuis janvier 2020 en Allemagne, depuis octobre 2018 en Suisse).⁷

Clinique et diagnostic

La plupart des infections par le VHE ne sont pas détectées et sont cliniquement asymptomatiques. Des évolutions vers une hépatite aiguë ou fulminante peuvent toutefois survenir (dans les régions où l’on retrouve le GT3, surtout chez les hommes âgés). Les symptômes cliniques de l’hépatiteE aiguë ressemblent à l’évolution d’autres hépatites virales: fatigue, ictère, coloration foncée des urines, selles claires ainsi que nausées, vomissements, douleurs abdominales hautes, hépatomégalie. Les patients souffrant d’une cirrhose du foie préexistante et d’une infection par le VHE peuvent développer une insuffisance hépatique aiguë sur chronique engageant le pronostic vital.²

Hépatite E chronique

Les patients immunodéprimés présentent un risque nettement plus élevé de développer une hépatite E chronique pouvant conduire à une fibrose, voire une cirrhose du foie, accompagnée des complications de l’hypertension portale. L’Association européenne pour l’étude du foie (EASL) définit l’hépatiteE chronique comme une persistance du virus (détection de l’ARN du VHE par PCR) pendant au moins trois mois.⁸ L’hépatiteE chronique a été décrite pour la première fois chez les transplantés rénaux.⁹ Dans une grande cohorte nationale en France, une infection chronique a été observée chez 47% des transplantés rénaux étudiés.¹⁰ La Figure 1 illustre les évolutions possibles de l’infection par le VHE.

Diagnostic

En cas d’hépatite inexpliquée (ainsi que d’augmentation inexpliquée des paramètres hépatiques), il convient de rechercher les marqueurs du VHE au même titre que ceux du VHA, du VHB et du VHC. Chez les personnes immunocompétentes, le test repose sur la détection d’IgM anti-VHE; chez les personnes immunodéprimées, le test doit toujours reposer sur une détection du VHE par PCR en raison de la possibilité de résultats sérologiques faussement négatifs.^1,2

Les manifestations extra-hépatiques constituent une spécificité des infections par le VHE. Indépendamment de l’inflammation primaire du foie, de nombreuses atteintes à médiation virale ont été décrites dans d’autres systèmes d’organe.¹³ Des pancréatites ont été fréquemment observées avec le GT1 tropical, tandis que le GT3, prédominant en Europe, est surtout associé à des manifestations neurologiques telles que l’amyotrophie névralgique de l’épaule ou le syndrome de Guillain-Barré.^11,12

Comme pour les autres hépatites virales, des phénomènes immunologiques tels que la cryoglobulinémie symptomatique ou des cas de glomérulonéphrite ont été rapportés chez des patients infectés par le VHE.¹³ Le virus a récemment été détecté dans l’éjaculat d’hommes immunodéprimés atteints d’hépatiteE chronique. Il est intéressant de noter que le virus a persisté dans l’appareil reproducteur masculin pendant une période plus longue de plusieurs mois que ce qu’il n’était détectable dans le sang. Les testicules pourraient constituer une niche immunologique dans laquelle le VHE peut se cacher du système immunitaire et continuer à se répliquer. L’importance de cette réplication extra-hépatique doit encore être déterminée dans de futures études.¹⁴

Traitement

Les infections par le VHE étant généralement autolimitées chez les patients immunocompétents, un traitement est uniquement nécessaire dans des cas exceptionnels. De telles exceptions incluent des cas isolés d’évolution sévère avec hépatite aiguë ou insuffisance hépatique aiguë chez des patients d’hémato-oncologie, p.ex., ou présentant une hépatopathie préexistante ainsi qu’une insuffisance hépatique aiguë sur chronique.

L’hépatite E chronique chez les patients immunodéprimés doit cependant toujours être traitée, car une cirrhose du foie engageant potentiellement le pronostic vital peut se développer et progresser rapidement. Il est important de noter qu’aucun traitement médicamenteux spécifique n’a été autorisé à ce jour. L’utilisation off-label de la ribavirine s’est néanmoins avérée sûre et efficace, et est recommandée par la ligne directrice de l’EASL. Une guérison sous ribavirine peut être obtenue dans environ 80 à 90% des cas.^1,2

Un vaccin contre le VHE est homologué en Chine, mais il est uniquement disponible dans ce pays. Jusqu’à présent, on ignore si ce vaccin basé sur le GT1 protège également contre le GT3. Des données supplémentaires sont attendues avec impatience.

Littérature: