Für eine optimale, keine maximale Gesundheitsversorgung

«Smarter medicine» engagiert sich gegen die medizinische Über- und Fehlversorgung in der Schweiz. Leading Opinions Innere Medizin unterstützt den Verein, indem sie zum jeweiligen Schwerpunkt der nächsten Ausgaben die passende Top-5-Liste abdruckt. Die Serie startet mit dem Interview des Geschäftsführers von «smarter medicine», Dr. med. Lars Clarfeld, und der ersten Top-5-Liste aus der Rheumatologie. Viel Vergnügen!

Herr Dr. Clarfeld, die Schweiz hat sich 2014 der internationalen Kampagne «smarter medicine» angeschlossen. Welche Bilanz ziehen Sie nach mehr als 8 Jahren?

L. Clarfeld: «Smarter medicine» ist 2014 als Kampagne mit einer Top-5-Liste für die ambulante Allgemeine Innere Medizin gestartet. In der Zwischenzeit ist aus der Kampagne eine Bewegung geworden, getragen von dem Verein «smarter medicine – Choosing Wisely Switzerland», der 2017 gegründet wurde. Die Bilanz, die wir ziehen, ist positiv. Es wurden bisher insgesamt 22 Top-5-Listen herausgegeben, etwa 20 weitere sind in Bearbeitung oder stehen kurz vor der Veröffentlichung. Seit etwa zwei Jahren konzentrieren wir uns verstärkt auf den Aufbau unseres Partnernetzwerks, mit dem Ziel, Aktivitäten zur Vermeidung von «low value care» in den Gesundheitsinstitutionen zu unterstützen. So findet beispielsweise seit 2021 in der Arbeitsgruppe «smarter hospitals» ein Austausch der Spitäler statt. «Smarter medicine» gewinnt zunehmend an Bekanntheit. Zu Beginn dachten viele Personen, die Massnahmen beträfen nur die nichtinvasiven Fächer. Mittlerweile haben auch viele invasive Fachrichtungen eigene Top-5-Listen erstellt. Trotzdem gibt es noch Luft nach oben. Wir haben uns zum Ziel gesetzt, den Bekanntheitsgrad von «smarter medicine» weiter zu steigern.

Wofür steht «smarter medicine»?

Unser Leitspruch lautet «Manchmal ist weniger mehr», unsere Mission ist der Einsatz gegen die medizinische Über- und Fehlversorgung in der Schweiz. Wenn wir in der Medizin von Über- und Fehlversorgung sprechen, dann meinen wir damit auch die Unterversorgung, denn diese ist Teil der Fehlversorgung. Unsere Vision ist ein gemeinsames Engagement für eine optimale, nicht für eine maximale Medizin. «Low value care» gilt es zu vermeiden. Die Massnahmen werden von der Ärzteschaft verantwortet und sind evidenzbasiert, patientenzentriert, transparent und berufsübergreifend – so existieren auch Top-5-Listen für nichtärztliche Gesundheitsberufe.

Welche Ziele verfolgt der Verein?

Unser Ziel ist es, Top-5-Listen für alle medizinischen Fachgesellschaften sowie Gesundheitsberufe zu erstellen. Wir engagieren uns für die öffentliche Diskussion zu Über- und Fehlversorgung und sensibilisieren sowie befähigen Patientinnen und Patienten für diese Thematik. Das oberste Ziel sind nicht Einsparungen, sondern die Verbesserung der Behandlungsqualität. Um dies zu erreichen, fördern wir die Forschung zum Thema Über- und Fehlversorgung und engagieren uns dafür, dass die Thematik Bestandteil der medizinischen Aus-, Weiter- und Fortbildung wird. Es gibt in der Medizin viele Dinge, die gemacht werden, weil es schon immer so war und nicht weil es sinnvoll ist. Wir möchten, dass diese Handlungen hinterfragt werden, das heisst, das Gesundheitspersonal soll sich jeweils die Frage stellen, ob eine Untersuchung oder Behandlung einen Mehrwert für den Patienten oder die Patientin bietet. Für diesen Sinneswandel braucht es Zeit.

Wie finanziert sich «smarter medicine»?

Die Finanzierung erfolgt ausschliesslich über Beiträge der Leistungserbringer. Dazu zählen die eigentlichen Gründungsmitglieder und Partner, von denen wir in den letzten Jahren viele gewinnen konnten. Aktuell umfasst unser Netzwerk 48 Organisationen, darunter 28 Partnerspitäler, zehn medizinische Fachgesellschaften und Gesundheitsverbände wie den VSAO und den Schweizerischen Verein für Pflegewissenschaft sowie ambulante Dienstleister wie mediX und unisanté und acht Gründungsmitglieder. «Smarter medicine» selbst erhält keine finanzielle Unterstützung vonseiten des Bundes oder der Kantone. Unsere Möglichkeiten sind dadurch begrenzter als beispielsweise in Kanada, wo der Staat die Bewegung mit staatlichen Mitteln fördert. Im Gegensatz dazu sind wir unabhängig.

Ich vermisse die grossen Privatspitalgruppen in Ihrem Partnernetzwerk.

Es sind auch Privatspitäler dabei, die zum Teil wissenschaftlich beim Thema «low value care» sehr aktiv sind. Es können jedoch nur einzelne Spitäler Partner werden, nicht automatisch eine ganze Spitalgruppe. Wichtig ist, dass die Spitalleitung sowie das Personal hinter dem Projekt stehen und Massnahmen zur Vermeidung von «low value care» in jedem Partnerspital umgesetzt werden.

Ein zentraler Teil sind die Top-5-Listen mit Massnahmen für jede klinische Fachdisziplin und für jeden Gesundheitsberuf. Wie werden diese Empfehlungen erarbeitet und wie setzen sich die Arbeitsgruppen zusammen?

Die Top-5-Listen bestehen aus je fünf medizinischen Massnahmen, die in der Regel unnötig sind. Dabei handelt es sich nicht immer um die Empfehlung gegen eine Behandlung. Manchmal lautet die Empfehlung auch, die Patientinnen und Patienten über die Vor- und Nachteile aufzuklären, damit sie gemeinsam mit dem Arzt eine Entscheidung treffen können. Ein klassisches Beispiel ist die PSA-Untersuchung, die häufig zu einem falsch positiven Ergebnis führt. Die inhaltliche Verantwortung und Ausarbeitung der Top-5-Empfehlungen erfolgt durch die medizinischen Berufsverbände oder Fachgesellschaften. Von jeder Liste werden eine Fachversion und eine einfach verständliche Patientenversion erarbeitet. Angefangen mit dem Literaturscreening bis zur Freigabe durch die Gesellschaft vergehen etwa 1 bis 1,5 Jahre.

Können Sie konkrete Beispiele für Erfolge oder Misserfolge der Top-5-Empfehlungen nennen?

Was man sagen kann, ist, dass das Interesse der Öffentlichkeit und der Medien an den Listen teilweise sehr unterschiedlich ist. Das hängt oft mit der Anzahl der Personen zusammen, die von den Empfehlungen betroffen sind. So schaffen es die Top-5-Listen aus der Allgemeinen Inneren Medizin, der Pädiatrie und der Gynäkologie auch mal in die TV-Sendung «10 vor 10».

Studien zeigen, dass manche Top-5-Empfehlungen nicht angenommen werden oder es nach der Veröffentlichung sogar zu einer Zunahme der Massnahmen kommt.^1,2 Was weiss man über diese Dynamiken?

Normalerweise sehen wir nach der Veröffentlichung zunächst eine Abnahme der Massnahmen und im weiteren Verlauf einen leichten Anstieg. Das ist der Grund, weshalb wir sagen, eine Liste alleine reicht nicht, um die Gewohnheiten zu durchbrechen. Es sind auch Begleitmassnahmen wie regelmässige Informationen notwendig. Eine Studie im Kanton Genf konnte zeigen, dass Schulungen in den Qualitätszirkeln der Hausärzte, bei denen die Zahlen der Teilnehmenden zu den einzelnen Behandlungsmassnahmen öffentlich gemacht wurden, hilfreich waren. Die beteiligten Ärzte konnten ihre Handlungen mit denen der anderen vergleichen und hatten so einen Anreiz, etwas zu ändern. Das auf nationaler Ebene umzusetzen ist allerdings schwierig.

Wie gross ist der Einfluss des Patienten, wenn es um den Erfolg oder Misserfolg der Kampagne geht?

Die Rolle des Patienten ist sehr wichtig. Ziel von «smarter medicine» ist ein «shared decision making», d.h., dass die Behandelnden zusammen mit der Patientin oder dem Patienten die Entscheidung für oder gegen eine Behandlung fällen. Die Herausforderung ist, aufseiten des Patienten ein Bewusstsein oder Verständnis dafür zu schaffen, dass eine medizinische Massnahme in der jeweiligen Situation nicht optimal ist, ohne dass der Patient das Gefühl hat, ihm werde etwas vorenthalten. Dieser Prozess ist zeitaufwendig und wird häufig nicht vergütet. Wir haben die Hoffnung, dass sich die Situation mit dem Wechsel von TARMED zu TARDOC etwas verbessert. Das grosse Problem unseres Gesundheitssystems bleibt aber weiterhin, dass es häufig Anreize für das Erbringen, nicht aber für die Vermeidung von Leistungen gibt. Eine Stärkung der «sprechenden Medizin» wäre hier hilfreich.

Wo können sich Patienten über «smarter medicine» informieren?

Es gibt auf der Website von «smarter medicine» einen Erklärungsfilm, der wichtige Fragen aufgreift, die sich jeder Patient und jede Patientin im Vorfeld einer Behandlung stellen sollte und die auch beantwortet werden sollten. Dazu gehören beispielsweise die Vor- und Nachteile von verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, wie wahrscheinlich es ist, dass entsprechende Komplikationen auftreten, was passiert, wenn man nichts unternimmt, usw. Nur wenn diese Informationen von der Patientin oder dem Patienten verstanden wurden, kann sie oder er aktiv an der Therapieentscheidung teilnehmen.

Wo sehen Sie die grössten Herausforderungen für «smarter medicine» in den nächsten Jahren?

Der finanzielle Spielraum wird kleiner, gleichzeitig fehlen uns Daten zur Über- und Fehlversorgung in der Schweiz. Der Anteil an den Gesundheitskosten, die durch unnötige Massnahmen und Behandlungen entstehen, liegt je nach Land zwischen zehn und zwanzig Prozent. Die Gründe dafür sind multifaktoriell und oft ineinandergreifend. So gehen beispielsweise wichtige Informationen an den «Sektorengrenzen» verloren, weil die digitale Vernetzung im Schweizer Gesundheitswesen leider noch in den Kinderschuhen steckt. Die Folge sind Doppelspurigkeiten bei Untersuchungen wie beim Labor oder in der Bildgebung. Diese Massnahmen zur Diagnostik können nicht einfach weggelassen werden. Das ist erst möglich, wenn auf nationaler Ebene Anpassungen erfolgt sind. Wir benötigen ausserdem mehr Wissen, um möglichst zielgerichtet «low value care» zu vermeiden. Hierfür sind mehr Forschungsgelder notwendig. Die finanziellen Töpfe sind allerdings kleiner geworden. Wir können zwar Eigenmittel für die Forschung zur Verfügung stellen, diese sind aber nicht vergleichbar mit denen grosser nationaler Programme.

Literatur:

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Die Top-5-Liste der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie

Keine Untersuchung auf Borreliose als Ursache unspezifischer muskuloskelettaler Symptome

Zu den muskuloskelettalen Beschwerden der Borreliose gehören kurze Arthralgien oder intermittierende oder persistierende Arthritis in einem oder mehreren grösseren Gelenken, meist dem Kniegelenk. Ohne diese klinischen Merkmale Tests auf Borreliose durchzuführen, erhöht die Wahrscheinlichkeit falsch positiver Ergebnisse, was unnötige Behandlungen nach sich ziehen kann. Diffuse Gelenk- oder Muskelschmerzen oder eine isolierte Fibromyalgie sind keine Kriterien, die auf eine Borreliose mit muskuloskelettalen Beschwerden hinweisen.^1–4

Keine Durchführung von MRT der peripheren Gelenke in der Verlaufsbeobachtung einer entzündlichen Arthritis

Die Forschungsdaten über die Verwendung von MRT zur Diagnose und Prognose der rheumatoiden Arthritis reichen derzeit nicht aus, um eine breite Verwendung der Methode in der klinischen Praxis zu rechtfertigen. Auch wenn das Vorliegen eines im MRT festgestellten Knochenödems ein Vorzeichen für die Entwicklung von strukturellen Gelenkschäden in einigen RA-Populationen sein könnte, ist der systematische MRT-Einsatz nicht gerechtfertigt, im Gegensatz zur üblichen klinischen Überwachung, zu der eine Beurteilung der klinischen Krankheitsaktivität und konventionelle Röntgenaufnahmen gehören.^5–7

Keine systematische Wiederholung densitometrischer (DXA) Analysen öfter als einmal alle zwei Jahre

Das Osteoporosescreening ist nach den Vorgaben der jeweiligen klinischen Leitlinien durchzuführen. Das optimale Intervall für die Wiederholung der Densitometrie (DXA) ist zwar unklar, aber da Knochendichteveränderungen in kürzeren Intervallen oft geringer ausfallen als die Messabweichung der meisten DXA-Scanner, sind häufigere Beurteilungen (Intervall <2 Jahren) bei den meisten Patienten nicht nötig. Selbst bei Hochrisikopatienten, die eine medikamentöse Osteoporosebehandlung erhalten, korrelieren Veränderungen der Knochendichte nicht immer mit der Knochenbruchwahrscheinlichkeit. Daher sollte die DXA erst wiederholt werden, wenn das Ergebnis sich auf die klinische Behandlung auswirkt oder wenn rasche Veränderungen der Knochendichte zu erwarten sind. Neue Daten legen ausserdem nahe, dass gesunde Frauen ab 67 mit einer primär normalen Knochenmasse in den folgenden zehn Jahren keiner weiteren DXA-Messung bedürfen, insofern sich die Osteoporoserisiken nicht erheblich ändern.^8,9

Keine Verschreibung von Opioidanalgetika bei unspezifischen Rückenschmerzen

Es gibt derzeit keine Evidenz für die Verschreibung von Opioidanalgetika bei Patienten, die an akuten unspezifischen Lumbalgien leiden. Bei Personen mit chronischen Rückenschmerzen konnte lediglich eine leichte Schmerzlinderung durch Opioidanalgetika gezeigt werden. Zunehmend Sorge bereiten zudem die unerwünschten Wirkungen der Opioide, die von der Überdosierung bis hin zum Tod reichen können. Die Behandlung chronischer Lumbalgien sollte vorrangig durch nichtpharmakologische Massnahmen erfolgen und, sofern diese nicht anschlagen, durch eine pharmakologische Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika erfolgen, während schwache Opioide auf Third-Line-Therapien zu begrenzen sind.^10–12

Keine Bestimmung von Antikörpern gegen extrahierbare nukleäre Antigene (ENA) ohne vorherigen positiven Screeningtest für ANA (antinukleäre Antikörper) und ohne klinischen Verdacht auf eine immunvermittelte Erkrankung

Antikörper-Tests auf extrahierbare nukleäre Antigene (ENA) – einschliesslich gegen dsDNA, Smith, RNP, SSA, SSB, Scl70 oder gegen Centromere – sind in der Regel negativ, wenn der ANA-Test negativ ist. Zu den Ausnahmen gehören Anti-Jo1-AK, die bei manchen Formen von Myositis positiv sein können, oder manchmal die SSA-AK im Rahmen von Lupus erythematodes oder Sjögren-Syndrom. Es ist zu vermeiden, ein Panel von Autoantikörpern zu bestimmen ohne gut begründeten klinischen Verdacht; die Wahl der Autoantikörper sollte sich vielmehr nach der in Betracht kommenden spezifischen Krankheit richten.^13–15

Quelle:

Literatur: