Exacerbations en cas de pneumopathies interstitielles: fréquentes et catastrophiques

Les exacerbations aiguës des pneumopathies interstitielles ont un pronostic extrêmement défavorable. Les traitements antifibrotiques contribuent à réduire le risque. Il n’existe aucun traitement fondé sur des preuves. Des stéroïdes sont utilisés sur la base des avis d’experts. Les études cliniques sur les différentes approches thérapeutiques se sont révélées négatives.

Les exacerbations aiguës des pneumopathies interstitielles (PI) sont des événements potentiellement catastrophiques qui entraînent généralement une aggravation irréversible de la maladie, voire le décès. Chez les patients atteints de fibrose pulmonaire idiopathique, le taux de mortalité à un an est de 80 à 90% au cours de la première année suivant une exacerbation aiguë, et la survie médiane est de 2,2 mois. Un patient sur deux décède déjà pendant l’exacerbation, à l’hôpital. Les preuves concernant le traitement de ces événements sont rares et, le cas échéant, elles concernent la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI), à savoir la PI la mieux étudiée. Selon le Prof. Michael Kreuter, de l’Université de Heidelberg, de nombreuses questions restent ouvertes. D’après la définition actuelle, on parle d’exacerbation aiguë en cas d’augmentation significative de la dyspnée dans un délai d’un mois associée à une détérioration correspondante à l’imagerie, cette dernière ne pouvant pas être expliquée par une insuffisance cardiaque ou un œdème.¹

L’incidence est de 5 à 20% par an. L’expérience sur d’autres PI progressives est tirée de l’étude INBUILD, dans laquelle 8,7% des patients ont présenté des exacerbations en l’espace d’un an. Le pronostic était également très défavorable dans ce cas, avec une mortalité de 37% dans les 180 jours.²

Prévention des déclencheurs

Les exacerbations aiguës peuvent être dues à différents éléments déclencheurs, tels que des infections, ou survenir de manière idiopathique sans cause connue. La principale différence réside dans le fait qu’il est possible de prévenir les éléments déclencheurs pertinents. Cela implique entre autres de se faire vacciner et, si possible, d’éviter les interventions chirurgicales thoraciques. Le dernier point peut notamment poser un dilemme en cas de carcinome pulmonaire. Le rôle des infections bactériennes n’a pas encore été clarifié. Dans le cadre d’exacerbations aiguës, on observe à la fois une augmentation de la colonisation bactérienne et un déplacement du spectre des bactéries présentes. On ne sait pas si l’antibiothérapie a un effet protecteur.

Options thérapeutiques actuelles

Les médicaments antifibrotiques aident. Le nintédanib réduit l’incidence des exacerbations³ et améliore également leur pronostic.⁴ Dans les études d’autorisation de la pirfénidone, les exacerbations ne constituaient pas un critère d’évaluation. Toutefois, on dispose désormais de données révélant une diminution du nombre d’hospitalisations pour causes respiratoires sous traitement par la pirfénidone, ce qui permet de conclure à une réduction des exacerbations.⁵

Recommandation faible pour les stéroïdes

Les options sont très limitées lorsqu’une exacerbation aiguë est survenue une fois, d’autant plus qu’aucune preuve issue d’études cliniques sur la gestion de ces événements n’est actuellement disponible. Dans les lignes directrices internationales, une recommandation faible est donnée pour l’utilisation de stéroïdes sur la base des avis d’experts. Il n’y a toutefois aucune recommandation concernant la dose, la durée du traitement ou la voie d’administration. Il n’y a pas davantage de recommandation formulée concernant l’adaptation du traitement antifibrotique. Une enquête menée il y a une dizaine d’années révèle que la quasi-totalité des praticiens utilisent des stéroïdes, mais qu’ils ont également recours aux antibiotiques ou au cyclophosphamide, un immunosuppresseur.⁷

Thrombomoduline humaine et cyclophosphamide

Au Japon, on utilise de la thrombomoduline humaine recombinante sur la base de données rétrospectives, avec laquelle la première étude clinique a été menée sur l’indication pour les exacerbations de la FPI. Malheureusement, l’étude s’est révélée négative et n’a pu mettre en évidence aucun effet thérapeutique.⁸ Selon le M. Kreuter, il en ressort que les données rétrospectives ne permettent pas de tirer des conclusions pour le traitement. Une étude a désormais également montré que le cyclophosphamide n’était pas efficace et qu’il entraînait même une légère augmentation numérique de la mortalité.⁹

Transplantation pulmonaire

En revanche, la transplantation pulmonaire a permis d’améliorer le résultat,¹⁰ mais seuls les patients qui se trouvaient déjà sur la liste de transplantation au moment de l’exacerbation en ont profité. Selon le M.Kreuter, cet argument appuie le fait qu’il faille envisager à temps une transplantation chez les patients atteints de pneumopathies interstitielles progressives.