Évaluation du contrôle de la glycémie

Les systèmes modernes de mesure continue du glucose (MCG) fournissent beaucoup plus d’informations sur le contrôle de la glycémie que la mesure classique. Lors du FOMF Diabetes Update Refresher le Prof. Dr méd. Roger Lehmann, de la Clinique d’endocrinologie, de diabétologie et de nutrition clinique de l’Hôpital universitaire de Zurich, a expliqué comment évaluer correctement les données.

Les principaux facteurs permettant d’évaluer le contrôle de la glycémie sont l’autosurveillance de la glycémie, la détermination de l’HbA_1c, la fréquence des hypoglycémies ainsi que l’évaluation de la variabilité et du temps passé dans la plage cible («time in range», TIR).

«Bien sûr, la mesure traditionnelle dans le sang capillaire est utile si les patient·es effectuent des mesures de routine six à huit fois par jour, ce que presque personne ne fait dans la vie réelle», a déclaré R. Lehmann. Les mesures au cours de la nuit constituent également un obstacle majeur. Avec la méthode de mesure classique, on ne dispose donc souvent que de quatre valeurs quotidiennes pour l’analyse.

En revanche, la mesure continue avec des capteurs modernes (Freestyle Libre, Dexcom, Guardian et Eversense) fournit un profil glycémique avec 800 données de mesure par jour. «Cela permet de mettre en évidence même les pics qui ne peuvent pas être détectés par la méthode traditionnelle», a souligné le spécialiste.

HbA_1c versus temps passé dans la plage cible

La détermination de l’HbA_1c fournit une valeur de laboratoire unique reflétant l’exposition moyenne au glucose au cours des deux ou trois derniers mois. «L’HbA_1c permet de comparer des périodes de 3 mois, mais elle ne permet pas de détecter les effets immédiats des changements de traitement, la variabilité glycémique, le TIR, les hypoglycémies et les hyperglycémies. Deux patient·es ayant la même valeur d’HbA_1c peuvent avoir des profils glycémiques très différents», a déclaré R. Lehmann.

Contrairement à l’HbA_1c, les systèmes modernes de mesure continue apportent également des informations importantes pour le contrôle de la glycémie sur les paramètres variabilité glycémique, TIR, hypoglycémies et hyperglycémies. À partir des mesures des trois derniers mois, les systèmes de MCG calculent également une estimation de l’HbA_1c, qui concorde très bien avec l’HbA_1c mesurée pour 90% des personnes. La variabilité glycémique peut également être calculée à partir des valeurs de glycémie mesurées en continu: coefficient de variabilité = écart-type / moyenne de la glycémie x 100. Selon un consensus international d’experts, le coefficient de variabilité doit être <36%.¹ Si les valeurs sont ≥36%, la glycémie est instable et le nombre d’hypoglycémies augmente.

Le TIR est un autre paramètre important apporté par les systèmes de MCG. «Contrairement à l’HbA_1c, le temps passé dans la plage cible reflète l’évolution globale de la glycémie, n’importe quel intervalle de temps peut être comparé, le TIR montre instantanément les effets immédiats des changements de traitement, enregistre toutes les excursions glycémiques et identifie le temps passé dans la plage cible sûre», a expliqué R. Lehmann. Une fourchette de 3,9 à 10mmol/l (3,5 à 7,8mmol/l pendant la grossesse) est considérée internationalement comme une plage cible sûre.² L’objectif du traitement du diabète est d’obtenir un TIR ≥70% et une HbA_1c <7,0% de même que d’éviter les hypoglycémies significatives, en particulier celles avec une glycémie <3,0mmol/l.^1,2 Les valeurs cibles pour le TIR et la variabilité glycémique dans les diabètes de type 1 et de type 2 sont résumées au Tableau 1.

Tab. 1: Objectifs de temps passé dans la plage cible pour le diabète de type 1 (DT1) et de type 2 (DT2)

L’importance des hypoglycémies

«Quel que soit le type de diabète, les hypoglycémies favorisent l’inflammation, augmentent le risque de thrombose, peuvent provoquer des arythmies, entraînent un dysfonctionnement endothélial et provoquent ainsi des événements vasculaires»^3,4, a indiqué R. Lehmann. Les hypoglycémies à répétition entraînent également des troubles cognitifs et favorisent le développement de la démence.⁵ Les personnes diabétiques courent un risque significativement accru de démence.

Il est également important de savoir que les hypoglycémies fréquentes réduisent le seuil de perception des hypoglycémies.⁵ «Les patient·es qui sont souvent hypoglycémiques ne se rendent parfois même plus compte que leur glycémie est trop basse», a déclaré le conférencier.

Procédure dans la pratique avec le score par points

Pour évaluer le contrôle de la glycémie dans la pratique avec tous les paramètres fournis par les systèmes de MCG, R. Lehmann recommande une approche structurée. Cela permet d’avoir un aperçu rapide du profil glycémique et d’identifier des schémas et, si nécessaire, d’adapter le traitement et de définir de (nouveaux) objectifs thérapeutiques individuels.

En premier lieu, il convient de vérifier la précision de la mesure. Une différence entre l’HbA_1c mesurée et l’HbA_1c estimée par le système de MCG <0,3% est un bon résultat. Si la différence est >1%, les valeurs ne sont pas utilisables.

Pour l’évaluation de l’HbA_1c, du TIR, de la variabilité glycémique et des hypoglycémies, R. Lehmann a mis au point un score pratique dans lequel on attribue de 1 à 4 points pour chaque valeur (Tab. 2). Plus le score est élevé, mieux la glycémie est contrôlée. Le score peut être utilisé dans le diabète de type 1 et de type 2.

Tab. 2: Score pour l’évaluation du contrôle de la glycémie

L’étape suivante consiste à analyser les données et les graphiques fournis par le capteur et une éventuelle pompe connectée, et à identifier des schémas éventuels. L’évolution de la glycémie pendant la nuit indique si la dose d’insuline basale est correcte. Si la glycémie augmente pendant la nuit, la dose doit être augmentée. Les valeurs de glycémie préprandiales et postprandiales (initiales et après 3 heures) permettent de déterminer si la dose d’insuline et l’intervalle entre les injections et les repas sont corrects. La fréquence et le moment des hypoglycémies sont également importants pour l’évaluation. Enfin, on contrôle également le facteur glucidique et le facteur de correction et, dans le cas des systèmes avec pompe, on vérifie leur bon fonctionnement en mode automatique pendant 90 à 95% du temps, comme cela devrait être le cas.

Quel capteur pour quel patient?

Il existe aujourd’hui différents systèmes de capteur modernes pour la mesure continue du glucose. Ces systèmes sont de petite taille et envoient directement les valeurs mesurées à un téléphone portable. Il existe des systèmes qui peuvent également être couplés à des pompes à insuline (Dexcom, Guardian) et d’autres équipés d’un capteur implantable (Eversense).

Freestyle Libre est un système approprié pour débuter, si les mises en garde en cas d’hypoglycémie sont moins importantes et que l’appareil n’a pas besoin d’être étalonné. «Par contre, si des mises en garde en cas d’hypoglycémie sont nécessaires, comme c’est généralement le cas dans le diabète de type 1, nous recommandons des systèmes comme Dexcom et Guardian, avec des capteurs étalonnables», a expliqué l’expert. Si des mises en garde en cas d’hypoglycémie sont nécessaires, que le capteur doit être étalonnable et qu’il faut un arrêt automatique de l’insuline en cas d’hypoglycémie, par exemple la nuit ou pendant l’activité physique, une pompe à insuline couplée à un capteur est indiquée.

Dans la pratique quotidienne, R. Lehmann recommande de commencer initialement avec le système Freestyle Libre et de vérifier au bout de trois mois si les valeurs fournies par le capteur correspondent à l’HbA_1c mesurée. Si tout est correct, le système peut être maintenu, mais s’il y a des écarts importants, il faut passer à un système avec un capteur étalonnable.