Élimination de la BPCO

La BPCO touche plus de 300 millions de personnes dans le monde et est désormais devenue la troisième cause de mortalité. En comparaison, le nombre de décès dus aux cardiopathies et aux AVC a diminué. C’est pourquoi les plus grands experts internationaux de la BPCO ont rassemblé les principales impulsions visant à améliorer le diagnostic, le traitement et la prévention dans une publication spéciale de la revue «The Lancet».

Outre une protection conséquente contre la pollution de l’air, les 29 spécialistes internationaux de la commission Lancet, qui existe depuis 2019, proposent une nouvelle définition des types de maladies, demandent un diagnostic nettement élargi et des investissements plus importants dans la recherche sur la BPCO. La publication a été diffusée le 6 septembre 2022 et présentée en même temps au congrès de l’ERS, à Barcelone.¹

Remise en question des dogmes établis

«Notre objectif est de poser les jalons nécessaires à l’élimination de la maladie en remettant en question les dogmes acceptés et en ouvrant le débat. Nous sommes conscients que les lignes directrices fondées sur des preuves n’ont pas pu s’appuyer sur nombre de nos recommandations, ce n’est toutefois pas notre objectif», a déclaré la Prof. Daiana Stolz, de l’Hôpital universitaire de Fribourg-en-Brisgau, la première auteure de la publication dans la revue «The Lancet». «Il faut changer les mentalités. Nous devons diagnostiquer la maladie plus tôt, avant même que l’organe ne soit définitivement endommagé, et la traiter au cas par cas. La recherche doit pour cela être ciblée. Dans le même temps, nous devons davantage tenir compte des facteurs de risque tels que la pollution de l’air, l’exposition prénatale et les infections dans la petite enfance. Nous risquons sinon de perdre ailleurs les progrès que nous avons déjà réalisés en matière de tabagisme.»

Lors de la session de l’ERS appelée «Towards elimination of COPD» , D.Stolz et trois autres auteurs de la publication dans la revue «The Lancet» ont fait un exposé sur les différentes mesures étendues nécessaires à la réduction de la morbidité et de la mortalité en cas de BPCO.

Paramètres d’une crise mondiale

«La BPCO est une crise sanitaire mondiale, c’est une forme de pandémie», a déclaré la Prof. MeiLan K. Han, de l’université du Michigan Health, au début de son exposé intitulé «Why is COPD a pandemic?». L’une des causes principales est évidente: «La BPCO est sous-diagnostiquée ou diagnostiquée relativement tard dans l’évolution de la maladie, et les explications possibles sont nombreuses», a expliqué M.K.Han. Deux d’entre elles sont le remodelage des voies respiratoires basses, qui passe souvent inaperçu, et la destruction emphysémateuse du parenchyme pulmonaire, qui progresse lentement: la fonction pulmonaire se détériore progressivement et, souvent, les symptômes ne sont donc attribués clairement à la BPCO que tardivement. Selon M.K.Han: «Pour pouvoir diagnostiquer la maladie très tôt, il faudrait impérativement effectuer des examens préventifs à un âge moins avancé, c’est-à-dire déjà chez les adolescents et les jeunes adultes.»

Elle explique que le manque de possibilités de diagnostic dans de nombreuses régions du monde constitue un autre obstacle. La BPCO affecte des personnes de tous les pays et de toutes les classes socio-économiques, mais l’ampleur de l’impact varie: «Les personnes âgées et les personnes vivant dans des pays à revenu faible ou intermédiaire sont touchées de manière disproportionnée. 80% des décès dus à la BPCO surviennent dans ces pays.» Cela est particulièrement vrai dans la plupart des pays d’Asie du Sud-Est et d’Afrique, a souligné M.K.Han. «Nous devons élargir nos horizons en matière de prévention, et cela commence avec les facteurs environnementaux tels que le tabagisme passif et la mauvaise ventilation des foyers dès la phase prénatale et la petite enfance.»

Stigmatisation et manque de financement

Les facteurs environnementaux polluants constituent également un facteur déterminant dans l’apparition de pneumopathies chroniques dans les pays industrialisés: M.K.Han a cité à ce sujet une étude de cohorte canadienne qui met en évidence le lien évident entre la pollution de l’air et l’incidence de la BPCO.² «Cela nous amène à penser que la BPCO est toujours liée au mythe et à la stigmatisation selon lesquels elle ne concerne que les gros fumeurs», a-t-elle expliqué.

Selon elle, cette mauvaise interprétation occasionne malheureusement un manque de financement de la recherche sur la BPCO par rapport à d’autres maladies dont la morbidité et la mortalité sont similaires ou moindres. Bien que la BPCO soit la troisième cause de mortalité dans le monde, on dénombre seulement environ 780 études cliniques thérapeutiques en cours portant sur la maladie par rapport à plus de 41000 études sur les traitements contre le cancer.¹ «Depuis 1986, environ 17 classes de médicaments différentes ont été développées pour les cardiopathies par rapport à trois pour la BPCO. Si nous voulons lutter contre l’augmentation de la morbidité et de la mortalité due à la BPCO, nous devons agir de manière coordonnée et poursuivre un même but», a conclu M.K.Han.

Développement des possibilités de diagnostic

D.Stolz a ensuite souligné un autre dilemme dans le diagnostic de la BPCO: «Malgré l’hétérogénéité de la BPCO, les approches diagnostiques n’ont pas évolué depuis des décennies et reposent presque exclusivement sur la spirométrie, laquelle n’est pas sensible aux modifications pathologiques précoces, est par ailleurs trop peu utilisée et donne souvent lieu à une mauvaise interprétation.» La spirométrie employée seule est une mauvaise méthode de prédiction des symptômes, des performances physiques et de la qualité de vie générale, elle ne prend pas non plus en compte l’hétérogénéité de la maladie, a rappelé D.Stolz.

La définition actuellement valable de la BPCO exige en outre la présence d’un trouble de ventilation, bien que de nombreux patients avec des résultats de spirométrie normaux présentent déjà clairement des modifications des voies respiratoires et du parenchyme, a-t-elle souligné. Pour ces raisons, la commission Lancet s’engage notamment en faveur de nouveaux critères de diagnostic allant au-delà des résultats de la spirométrie et comprenant des tests fonctionnels plus sensibles, l’histologie, l’imagerie diagnostique (TDM) ainsi que l’évaluation des facteurs de risque.

Cinq sous-types de BPCO et une nouvelle classification des exacerbations

Les experts ont également précisé cinq sous-types de BPCO, basés sur les facteurs de risque et les étiologies fréquents, dont la consommation de nicotine n’est qu’un des aspects pertinents (Fig. 1). Ces sous-types sont associés à différents endotypes et phénotypes pouvant servir de base aux futures approches physiopathologiques pour la prévention, le pronostic et le traitement (Fig. 2). D.Stolz a insisté sur le fait que cela permettra une meilleure prise en compte de l’hétérogénéité de la BPCO et des différents facteurs pathogènes.

Par ailleurs, la commission d’experts a également formulé une nouvelle définition des exacerbations ainsi qu’une liste des principaux examens standard à effectuer en cas d’exacerbation dans sa publication dans la revue «The Lancet».¹ Selon D.Stolz: «Nous proposons de supprimer les termes ‹exacerbations légères› ou ‹exacerbations modérées› dans les définitions des degrés de sévérité et d’utiliser à la place uniquement les termes ‹exacerbations sévères› ou ‹exacerbations non sévères›. La sévérité de l’exacerbation peut être déterminée en fonction de cinq critères objectifs.»

Investissements pour un diagnostic plus rapide et de meilleurs traitements

Le Prof. Donald Sin, de l’université de la Colombie-Britannique, à Vancouver, a mentionné de nouveaux outils possibles pour l’identification de la BPCO à un stade précoce dans son exposé intitulé «Pharmacological and nonpharmacological unmet needs», car la spirométrie n’est pas tout à fait adaptée à cet effet. «Dès que l’on diagnostique une BPCO avec cette méthode, le patient a déjà perdu au moins 50% de ses petites voies respiratoires», a-t-il déclaré. Il a souligné que l’IRM pulmonaire au xénon-129 hyperpolarisé, qui est actuellement uniquement disponible à des fins de recherche, était une méthode d’imagerie prometteuse. L’IRM Xe permet d’obtenir en très peu de temps une vue d’ensemble de la microstructure et de la fonction pulmonaires, y compris des échanges gazeux avec les globules rouges, à savoir de nouveaux paramètres par rapport aux méthodes cliniques standard.

D.Sin a également insisté sur la nécessité de développer de nouvelles options thérapeutiques basées sur des facteurs génétiques ainsi que différents phénotypes ou biomarqueurs de la BPCO: «La réticence des fabricants de médicaments à investir dans de nouveaux médicaments ciblant une population restreinte de patients est peut-être compréhensible au vu du coût du phénotypage et de la complexité de la conception de l’étude, compte tenu de l’absence de marqueurs de substitution. Toutefois, cette situation doit évoluer.»

Accent mis sur les facteurs de risque

Le Prof. Mark Dransfield, de l’université d’Alabama, à Birmingham, a conclu en posant la question «How do we eliminate COPD?» et en résumant les principaux points de la publication. Les personnes atteintes de BPCO ont longtemps vécu avec la stigmatisation d’une maladie auto-infligée par le tabagisme, a-t-il déclaré. Si les différentes causes de la BPCO pouvaient être mieux communiquées, comprises et reconnues, cela susciterait peut-être plus d’empathie, de soutien et, surtout, de financement de la recherche. «Les acteurs de la santé publique doivent reconnaître que l’impact potentiel de la prévention primaire est immense et ne peut être comparé à aucun traitement qui pourrait être proposé aux patients souffrant d’une BPCO établie», a souligné M.Dransfield.

Pour éradiquer la BPCO, l’accent doit être mis sur l’élimination immédiate et complète des facteurs de risque de pneumopathies, a-t-il déclaré. Les mesures correspondantes devraient aller au-delà des programmes de sevrage tabagique et inclure d’autres possibilités telles que la prévention de la prématurité, la vaccination contre les infections respiratoires, la protection sur le lieu de travail, des systèmes de cuisson moins polluants et la prise en compte forcée des valeurs limites de pollution de l’air.

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