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Troubles épigastriques

Dyspepsie fonctionnelle

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Les symptômes d’une dyspepsie fonctionnelle – tels que les douleurs épigastriques, la sensation de plénitude postprandiale et la sensation de satiété précoce – figurent parmi les troubles les plus fréquents pour lesquels les patients consultent un médecin. Malheureusement, nos connaissances de la pathogenèse de cet important tableau clinique sont encore très incomplètes, et aucun concept de traitement causal n’est disponible.

Keypoints
  • Environ 10% de la population adulte des pays industrialisés souffre de dyspepsie fonctionnelle, les jeunes et les femmes étant notamment plus touchés que les hommes.

  • Le diagnostic, qui est établi selon les critères de Rome IV, constitue un diagnostic d’exclusion.

  • En fonction des symptômes prédominants, on distingue trois sous-types: le syndrome de détresse postprandiale, le syndrome douloureux épigastrique et le syndrome de chevauchement («overlap syndrome»).

  • Au centre de la pathogenèse de la dyspepsie fonctionnelle: une perturbation de l’«axe intestin-cerveau». Des publications récentes suggèrent que le duodénum semble également jouer un rôle central.

  • Actuellement, aucun concept de traitement causal n’est disponible pour la dyspepsie fonctionnelle. Le traitement s’articule autour de l’entretien détaillé avec le médecin.

  • Le traitement médicamenteux peut inclure l’éradication d’Helicobacter pylori, des agents prokinétiques, des inhibiteurs de la pompe à protons et des agents neuromodulateurs.

Définition du tableau clinique et des sous-types

Le diagnostic de la dyspepsie fonctionnelle constitue un diagnostic d’exclusion, c’est-à-dire que la présence d’autres pathologies qui pourraient expliquer les symptômes actuels – comme un ulcère duodénal, un ulcère gastrique, une cholécystolithiase, une pancréatite chronique, etc. – doit d’abord être exclue par des examens appropriés (p.ex. laboratoire, échographie de l’abdomen supérieur, gastroscopie).

La dyspepsie fonctionnelle elle-même ne repose pas sur un substrat morphologique susceptible d’être appréhendé par des examens cliniques de routine. Après exclusion d’autres causes, le diagnostic est établi selon les critères de Rome IV. En fonction des symptômes prédominants, on distingue trois sous-types:

  1. Le syndrome de détresse postprandiale (SDP) est dominé par les symptômes de plénitude postprandiale et de sensation précoce de satiété. La souffrance subjective doit être si grande que la qualité de vie est réduite et/ou que le repas entier ne peut être pris à cause des symptômes.

  2. Le syndrome douloureux épigastrique (SDE) se caractérise par des douleurs et/ou une sensation de brûlure dans l’épigastre. À la différence du SDP, le rapport temporel avec un repas est nettement moins prononcé ou est totalement inexistant.

  3. Le syndrome de chevauchement (en anglais «overlap syndrome», OS) est un type mixte des deux formes mentionnées ci-dessus.

Afin de pouvoir poser un diagnostic de dyspepsie fonctionnelle, les symptômes doivent être présents depuis au moins six mois, les troubles devant être survenus au moins trois jours par semaine dans le cas d’un SDP ou au moins un jour par semaine dans le cas d’un SDE au cours des trois mois précédents.

Épidémiologie

Selon des publications récentes, environ 10% de la population adulte des pays industrialisés d’Europe et d’Amérique du Nord souffre de dyspepsie fonctionnelle. Le syndrome de détresse postprandiale (SDP) est le sous-type le plus fréquent avec une part d’environ 60%; un syndrome de chevauchement (OS) est observé chez environ 22%, un syndrome douloureux épigastrique (SDE) chez environ 18% de toutes les personnes affectées. Les femmes sont nettement plus souvent touchées que les hommes. La prévalence présente un pic chez les jeunes adultes et diminue avec l’âge.

La dyspepsie fonctionnelle est un trouble fondamentalement inoffensif; néanmoins, elle est associée à une diminution partiellement sensible de la qualité de vie, la diminution de la qualité de vie étant en moyenne la plus prononcée chez les patients présentant un OS. En raison du niveau de souffrance souvent très élevé et des fréquentes incapacités de travail et visites chez le médecin qui en résultent, la dyspepsie fonctionnelle représente non seulement un problème médical, mais aussi un problème économique de santé important.

Pathogenèse de la dyspepsie fonctionnelle

Malheureusement, nos connaissances de la pathogenèse de la dyspepsie fonctionnelle sont encore très incomplètes. On soupçonne qu’en plus des troubles de la motilité, des modifications de la sensibilité viscérale jouent un rôle central. Par exemple, il a été démontré que chez les patients atteints de dyspepsie fonctionnelle, une dilatation même relativement faible de la paroi gastrique entraîne une perception disproportionnée de la douleur. Le concept actuellement privilégié, en termes de pathogenèse, dans la recherche gastroentérologique postule donc une perturbation de ce que l’on appelle «l’axe intestin-cerveau», c’est-à-dire de la communication entre le cerveau et le tractus gastro-intestinal, comme cause de la dyspepsie fonctionnelle: selon ce concept, les signaux transmis du tractus gastro-intestinal au SNC font l’objet d’un traitement pathologique (impliquant à la fois les régions sensorielles et cognitives/affectives), ce qui entraîne une altération des signaux efférents du cerveau vers le tractus digestif.

Des publications récentes suggèrent que le duodénum pourrait également jouer un rôle important dans la pathogenèse de la dyspepsie fonctionnelle: il semble que des facteurs initialement luminaux accroissent la perméabilité de la muqueuse duodénale. Les facteurs luminaux qui interviennent dans ce processus sont encore largement méconnus. Outre l’acide gastrique et les acides biliaires, des composants alimentaires, des allergènes ou une modification du microbiome sont également évoqués. Cependant, il est probable qu’en définitive, une interaction complexe de plusieurs des facteurs mentionnés soit à l’origine de l’augmentation de la perméabilité de la muqueuse du duodénum. En tout état de cause, dans le sillage de l’augmentation de la perméabilité, on observe une inflammation de faible intensité dans la zone de la lamina propria ainsi que dans la sous-muqueuse du duodénum. Ce phénomène entraîne une stimulation du système immunitaire local et, sur le plan histologique, un infiltrat inflammatoire accru – des granulocytes éosinophiles et des mastocytes étant particulièrement visibles – est détectable. L’inflammation locale entraîne également une stimulation accrue des terminaisons nerveuses.

En raison de l’inflammation de bas grade et de la stimulation accrue des terminaisons nerveuses afférentes, il se produit une transduction pathologique des signaux en direction du SNC ainsi que, au final, une perturbation de la vidange gastrique, les mécanismes hormonaux jouant également un rôle.

Traitement de la dyspepsie fonctionnelle

Étant donné que la cause de la dyspepsie fonctionnelle n’a pas encore été complètement élucidée, il n’existe malheureusement pas encore de concepts de traitement causal et les substances utilisées pour le traitement n’ont quasiment pas été développées pour la thérapie de la dyspepsie fonctionnelle. Par conséquent, la thérapie de la dyspepsie fonctionnelle est qualifiable d’encore très insatisfaisante.

La première étape, et probablement la plus importante, de la prise en charge du patient consiste dans un entretien détaillé. Il est important de faire comprendre au patient que le médecin chargé de son suivi prend ses troubles au sérieux et qu’il s’agit d’un tableau clinique clairement défini. C’est d’autant plus important que de nombreux patients ont le sentiment que tout le monde est d’avis qu’ils s’imaginent uniquement leurs symptômes, étant donné qu’aucun résultat pathologique n’a été décrit, à ce jour, dans aucun examen réalisé au moyen d’appareils. Au cours de l’entretien avec le médecin, le patient doit également être informé que, bien qu’il s’agisse d’un trouble inoffensif, la cause est malheureusement encore inconnue et qu’aucun traitement causal n’est donc possible; seuls les symptômes individuels peuvent être traités avec des agents pharmaceutiques appropriés. D’après mon expérience, à la fin d’une tel entretien, plus de la moitié des patients sont tellement rassurés qu’ils pensent pouvoir avoir la certitude qu’il s’agit d’un trouble inoffensif, qu’ils pourraient bien vivre avec lui et préféreraient ne pas prendre de médicaments. Cela s’explique probablement par le fait que les symptômes de la dyspepsie fonctionnelle sont masqués par la crainte de souffrir d’une maladie grave – éventuellement maligne –, ce qui augmente massivement la souffrance subjective. En rassurant le patient sur l’innocuité de son trouble, ce mécanisme peut être interrompu.

Les patients qui, malgré le fait qu’ils aient été rassurés par une discussion médicale détaillée, présentent un niveau de souffrance élevé, ont besoin d’un traitement médicamenteux. Les algorithmes de traitement actuels recommandent qu’en cas d’infection par Helicobacter pylori, une éradication de Helicobacter pylori constitue la première étape. Des méta-analyses à grande échelle ont démontré que, bien que cette mesure puisse entraîner une guérison histologique de la gastrite existante chez les patients souffrant de dyspepsie fonctionnelle, seule une proportion relativement faible de patients connaît une amélioration de ses symptômes cliniques («number needed to treat»: environ 13). En l’absence d’amélioration clinique pertinente en dépit de l’éradication réussie de Helicobacter pylori, ou si le patient est principalement Helicobacter pylori négatif, il est recommandé de poursuivre le traitement en fonction du sous-type de dyspepsie fonctionnelle présent.

Les patients atteints d’un syndrome de détresse postprandiale doivent recevoir des agents prokinétiques en première intention, et les patients atteints d’un syndrome douloureux épigastrique doivent recevoir des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Cependant, on ne saurait taire le fait que cette approche présente plusieurs faiblesses: tout d’abord, la disponibilité des substances prokinétiques est limitée et les quelques substances qui peuvent être utilisées sont entachés de nombreux effets secondaires. Deuxièmement, bien que les méta-analyses aient clairement démontré l’efficacité des IPP, elles ont également mis en évidence le fait qu’il convient de traiter onze patients pour obtenir une amélioration significative des symptômes chez un seul patient. En l’absence de réponse clinique au traitement de première intention, il est recommandé d’utiliser l’autre concept thérapeutique (substances prokinétiques ou IPP) comme traitement de deuxième intention. S’il n’aboutit pas non plus au succès clinique escompté, des substances neuromodulatrices peuvent être administrées en troisième intention.

Parallèlement ou en complément aux médicaments évoqués, les phytothérapies, l’acupuncture, l’hypnothérapie ainsi que les concepts de thérapie cognitive peuvent être envisagés.

À ma connaissance, il n’existe actuellement qu’une seule substance qui ait été spécifiquement développée pour le traitement de la dyspepsie fonctionnelle: l’acotiamide, qui augmente la disponibilité de l’acétylcholine dans la fente synaptique des neurones cholinergiques par divers mécanismes d’action. Cependant, l’acotiamide n’est actuellement autorisée qu’au Japon et dans certains autres pays asiatiques.

Une étude randomisée récemment publiée en Chine a documenté de manière impressionnante l’efficacité de l’acupuncture dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle: 278 patients atteints de SDP ont été répartis de manière aléatoire en deux groupes et traités par acupuncture ou acupuncture fictive, lors de douze séances réparties sur une période de quatre semaines. Les patients du groupe acupuncture ont présenté une amélioration impressionnante de leurs symptômes cliniques.

Dans l’intérêt de nos patients, il faut espérer que la pathogenèse de la dyspepsie fonctionnelle sera entièrement clarifiée dans un avenir proche afin de permettre le développement de traitement causal également pour ce tableau clinique.

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