Directives de l’ESC sur la prise en charge du syndrome coronarien aigu

Avec les «2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes», l’ESC a rédigé pour la première fois une directive qui couvre l’ensemble du spectre du syndrome coronarien aigu (SCA), de l’angor instable à l’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) et à l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), tout en abordant des sujets spécifiques comme la prise en charge d’un SCA chez les patients atteints de cancer.¹ Il s’agit également de la première directive de l’ESC sur le SCA rédigée conjointement avec des représentants des patients.

Couvrir l’ensemble du spectre du SCA dans une directive commune est logique, car le SCA doit être compris comme un spectre de NSTEMI et de STEMI — la prise en charge doit donc être effectuée selon un algorithme commun», a déclaré la Prof. Maria Rubini Gimenez du Centre de cardiologie de Leipzig. Tout commence par le tableau clinique, qui peut être très varié pour les situations cliniques mentionnées. L’ECG, qui doit être réalisé si possible dans les 10 minutes suivant le premier contact médical, apporte plus de clarté à l’étape suivante du diagnostic et permet de distinguer le SCA sans sus-décalage du segment ST (NSTE-ACS) du STEMI et donc de poser un diagnostic de travail.

Le dosage de la troponine ultrasensible (hs-cTn) permet de différencier l’angor instable de l’infarctus du myocarde et de poser ainsi le diagnostic final. Pour ce faire, elle doit être déterminée selon l’algorithme 0h/1h ou, à défaut, 0h/2h. L’algorithme 0h/3h doit uniquement être utilisé si aucune des autres options plus adaptées n’est disponible. Si les résultats ne sont pas clairs, il peut néanmoins être nécessaire de déterminer à nouveau l’hs-cTn après trois heures. M. Rubini Gimenez souligne qu’il est essentiel de réfléchir à un diagnostic alternatif pour les patients chez qui le NSTE-ACS et le STEMI peuvent tous deux être exclus selon cet algorithme.

NSTE-ACS: le risque détermine le diagnostic et le traitement invasifs

La stratégie invasive à adopter en cas de NSTE-ACS dépend de l’évaluation des risques. «Il s’agit de faire la distinction entre un risque très élevé, élevé et non élevé», a expliqué le Prof. Xavier Rossello de l’Hôpital universitaire Son Espases de Palma de Mallorca, qui a également souligné que le terme «risque faible» avait été délibérément évité, car tout SCA est associé à un risque important.

Trois stratégies existent:

• la stratégie invasive immédiate: réalisation d’une angiographie d’urgence suivie d’une intervention coronarienne percutanée (ICP) immédiate ou d’un pontage, si l’indication le justifie;

• la stratégie invasive précoce: examen et traitement invasifs dans les 24 heures suivant le diagnostic;

• la stratégie invasive sélective: choisie en fonction de l’évaluation clinique ou d’autres tests non invasifs.

Les signes d’un risque très élevé sont une instabilité hémodynamique ou un choc cardiogénique, des douleurs thoraciques réfractaires, une insuffisance cardiaque aiguë, des arythmies engageant le pronostic vital ou un arrêt cardiaque, des complications mécaniques ou des modifications récurrentes et dynamiques de l’ECG, telles que l’apparition intermittente d’un sus-décalage du segment ST.

Le risque est élevé en cas de diagnostic confirmé de NSTEMI, de modifications dynamiques du segment ST ou de l’onde T, de sus-décalage transitoire du segment ST et d’un score de risque GRACE >140.

La pertinence de la recommandation de la stratégie précoce a été abaissée de I à IIa par rapport aux directives NSTEMI de 2015. Les patients présentant un risque non élevé et des signes d’angor instable doivent également faire l’objet d’un examen invasif pendant leur séjour à l’hôpital. Pour tous les autres patients présentant un risque non élevé, une stratégie invasive sélective est recommandée.

De nouvelles recommandations sont également disponibles pour les patients réanimés pour arrêt cardiaque hors hôpital. Dans ce groupe, l’angiographie immédiate n’est plus recommandée en cas d’ECG normal. Il n’y a plus non plus de recommandation en cas d’hypothermie, il faut simplement éviter la fièvre.

Les patients ayant subi un STEMI doivent être emmenés immédiatement en salle de cathétérisme

Les patients ayant subi un STEMI doivent être immédiatement revascularisés, le Prof. Pascal Vranckx du Centre cardiaque de Hasselt, en Belgique, soulignant que les patients présentant des signes cliniques d’occlusion coronaire totale font également partie de ce groupe. L’ICP est l’option privilégiée. La fibrinolyse est uniquement indiquée si aucune ICP n’est possible dans les deux heures suivant le diagnostic. Les patients concernés doivent être transférés vers un centre ICP après la fibrinolyse. En cas de maladie multiviscérale, une revascularisation complète est recommandée, soit dans le cadre de l’ICP primaire, soit dans les 45 jours.

Traitement antiplaquettaire en traitement préalable

Chez les patients chez qui un diagnostic de travail de STEMI a été posé, un traitement préalable par un inhibiteur du P2Y₁₂ peut être envisagé avant l’ICP primaire. En revanche, aucun traitement préalable n’est recommandé chez les patients avec suspicion de NSTE-ACS qui se qualifient pour la stratégie invasive précoce. S’il est déjà prévisible que la coronarographie n’aura lieu qu’après plus de 24 heures chez les patients atteints de NSTE-ACS, un traitement préalable par un inhibiteur du P2Y₁₂ peut toutefois être envisagé en fonction du risque individuel d’hémorragie.

Anticoagulation à partir de la pose du diagnostic

Tous les patients atteints de SCA doivent recevoir des anticoagulants dès que le diagnostic est posé, avec des recommandations détaillées pour chaque substance disponible:

• En cas de STEMI, il existe une recommandation de classe I pour l’héparine non fractionnée ainsi que des recommandations de classe IIa pour l’énoxaparine et la bivalirudine. Le fondaparinux n’est pas recommandé en cas de STEMI.

• En cas de NSTE-ACS, l’héparine non fractionnée ou l’énoxaparine sont recommandées si une angiographie est pratiquée dans les 24 heures. Si l’angiographie est réalisée après plus de 24 heures, il existe une recommandation de classe I pour le fondaparinux.

Après un SCA: 12 mois de traitement antiplaquettaire par l’aspirine et un inhibiteur du P2Y₁₂

Après un SCA, une double antiagrégation plaquettaire (DAPT) à base d’acide acétylsalicylique et d’un inhibiteur puissant du P2Y₁₂ (prasugrel ou ticagrelor) est recommandée pendant 12 mois. Pour les situations cliniques spécifiques, la directive comprend différentes stratégies pour le raccourcissement ou la prolongation de la durée de la DAPT, pour le passage, par exemple, à un inhibiteur du P2Y₁₂ moins puissant (clopidogrel), pour la désescalade de la DAPT ou, par exemple, pour le traitement des patients nécessitant une anticoagulation orale.

Après la DAPT sur 12 mois, la recommandation standard prévoit une monothérapie par aspirine. En cas de risque ischémique élevé, plusieurs stratégies d’escalade sont possibles.

La prévention secondaire est essentielle

Un autre point central après un SCA est la prévention secondaire pour améliorer la qualité de vie et réduire la morbidité ainsi que la mortalité. Les mesures doivent être introduites le plus tôt possible; il est par exemple recommandé d’intensifier un traitement hypolipémiant existant déjà pendant l’hospitalisation. Dans ce contexte et dans la mesure où leur état le permet, les patients doivent être informés des chances ainsi que des risques des différentes mesures et thérapies, et impliqués dans les décisions.

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