Diagnostic différentiel d’une variation de poids inexpliquée

Tout le monde sait qu’une perte de poids peut être le symptôme d’une maladie grave et sévère. Mais la prise de poids peut également être une source de souffrance importante, qui peut être soulagée par l’identification précoce de la cause.

Le contrôle régulier du poids corporel devrait être effectué de façon systématique par les médecins de famille. Il est recommandé de peser le patient lors de chaque consultation et de représenter visuellement la courbe de poids du patient dans le système logiciel du cabinet. En outre, la taille des enfants, des adolescents et des adultes de plus de 55 ans devrait également être mesurée une fois par an.

Dans notre société de consommation moderne, 50% de la population adulte est en surpoids (IMC ≥25–29,9kg/m²) et 15% est obèse (IMC ≥30kg/m²).¹ Et pourtant, notre poids est régulé de manière aussi stricte que la tension artérielle. En effet, si tel n’était pas le cas, nous prendrions 15kg par an en ne consommant que deux morceaux de sucre de plus par jour en calories que ce dont nous avons besoin.

Le poids est soumis à une évolution physiologique liée à l’âge. Les adultes ont leur poids adulte le plus faible entre 18 et 20 ans (p.ex. 60kg pour une taille de 160cm). Entre 25 et 40 ans, plusieurs événements sociaux importants se produisent, par exemple l’entrée dans la vie active et, éventuellement, la fondation d’une famille. Dans les deux sexes, le degré de mouvement évolue. Chez les femmes, il existe en outre d’autres facteurs qui influent sur la régulation du poids avec la survenue de grossesses. C’est pourquoi il y a une faible augmentation de poids pendant cette période, en moyenne de 2 à 5% (ce qui, dans l’exemple ci-dessus, donnerait un poids de 63kg). À partir de 45ans, le métabolisme énergétique peut diminuer en raison de la perte musculaire. Une activité physique mixte (force/endurance) régulière de 2 à 3h par semaine retarde cette diminution. Chez les personnes qui font du sport, même avec une bonne musculature, le métabolisme de base commence à diminuer après l’âge de 60 ans. Cela provoque alors souvent une nouvelle prise de poids de 5 à 10%. À l’âge de 70 à 80 ans, la personne illustrée ici pèsera finalement entre 66 et 70kg. Les processus de vieillissement entraînent un ralentissement de l’activité intestinale, la régulation de la faim et de l’appétit se modifie également, de sorte que les personnes de plus de 80 ans perdent à nouveau beaucoup du poids. Dans notre exemple de cas, la personne pèse alors à nouveau environ 60kg.

Une perte de poids involontaire ≥5% du poids corporel en cas de poids normal ou ≥2% en cas de poids insuffisant sur une période de six mois doit faire l’objet d’une évaluation. De même, un gain pondéral ≥5% du poids corporel en très peu de temps et ≥10% en six mois doit attirer l’attention, indépendamment de la situation pondérale actuelle de la personne concernée.

Causes et diagnostic de la perte de poids

Une documentation précise du poids, une bonne anamnèse, l’examen physique et le diagnostic de laboratoire permettent généralement de déterminer la cause de la perte de poids. Le Tableau 1 montre les principaux symptômes qui peuvent orienter le diagnostic différentiel. Les «9 D» de Robbins («disease, demence, depression, dentition, dysphagie, dysgeusie, diarrhea, dysfonction, drogues») peuvent également être utiles dans la recherche des causes (Tab. 2).

Le diagnostic peut être posé de la manière suivante:³

• Anamnèse:interroger sur les symptômes associés, les symptômes gastro-intestinaux, les symptômes B, les limitations fonctionnelles, les modifications du goût et de l’odorat, les nouvelles maladies, les nouveaux médicaments, les changements de style de vie, les facteurs socio-économiques, la situation de vie, les symptômes psychologiques; éventuellement, anamnèse auprès de tiers

• Examen: prise de la température, mesure régulière du poids, examen de la cavité buccale, examen de la thyroïde, examen des modifications de la peau, mesure de la tension artérielle, recherche de transpiration accrue, examen de la pilosité, examen de la prostate, auscultation/palpation des organes

• Laboratoire:réaliser les mêmes épreuves de laboratoire de base que pour le gain pondéral: formule sanguine avec différentiel, CRP, vitesse de sédimentation (VS), glycémie à jeun/HbA_1c, sodium, potassium, calcium, paramètres rénaux, paramètres hépatiques et de cholestase, paramètres pancréatiques, lactate déshydrogénase, phosphatase alcaline, paramètres thyroïdiens (TSH, fT4, fT3), ferritine, bilan/sédiment urinaire

• En outre, le cas échéant: examens infectieux et immunologiques, analyses des selles, etc.

La perte de poids peut être le premier signe de graves perturbations en cours de développement, qui peuvent évoluer vers une situation grave nécessitant des soins intensifs, comme une maladie d’Addison, une exsiccose, un déséquilibre électrolytique grave ou une acidocétose. Une intervention urgente avec hospitalisation rapide peut également être nécessaire en cas d’anorexie, de phéochromocytome, de BPCO exacerbée ou de diarrhée sanglante dans le cadre d’une maladie inflammatoire de l’intestin.

Comparativement à un poids normal, l’obésité est associée à un risque nettement accru de maladie tumorale, qui sont particulièrement fréquentes, comme le cancer du côlon, du sein, de l’utérus et de la prostate. Indépendamment de l’IMC, en présence de perte pondérale, il faut toujours se demander si celle-ci est le résultat d’une intervention.

La Figure 1 résume les causes les plus fréquentes de perte de poids.

Causes et diagnostic du gain pondéral

Il en va de même pour le gain pondéral: une documentation précise du poids, une bonne anamnèse, l’examen physique et le diagnostic de laboratoire permettent généralement d’établir le bon diagnostic. Les principaux symptômes qui peuvent orienter le diagnostic différentiel sont résumés au Tableau 3.

Le diagnostic peut être posé de la manière suivante:

• Anamnèse: questions sur les symptômes associés, les événements de la vie, les problèmes psychologiques, les nouveaux médicaments, les changements au mode de vie (y compris le sommeil/le stress), la situation professionnelle, la situation socio-économique, les contraintes au sein de la famille/avec le partenaire

• Examen:^5,6mesure régulière du poids, évaluation du type et de la nature des dépôts de graisse (lipohypertrophie/lipœdème, lipodystrophie partielle), évaluation de la répartition des graisses, taille du foie, obésité à prédominance abdominale, faciès lunaire, cou de taureau, stries, taches café au lait (par ex. dans le cou), statut musculaire

• Laboratoire: les mêmes épreuves de laboratoire que pour la perte pondéral sont recommandées: formule sanguine avec différentiel, CRP, VS, glycémie à jeun/HbA_1c, sodium, potassium, calcium, paramètres rénaux, paramètres hépatiques et de cholestase, paramètres pancréatiques, lactate déshydrogénase, phosphatase alcaline, paramètres thyroïdiens (TSH, fT4, fT3), ferritine, bilan/sédiment urinaire

• En outre, le cas échéant:test d’hyperglycémie provoquée par voie orale, bilan lipidique/cholestérol total, HDL-C, LDL-C, triglycérides, analyses hormonales: cortisol, testostérone, hormone folliculo-stimulante, hormone lutéinisante

L’augmentation de l’apport énergétique alimentaire associée à un manque d’activité physique est la cause la plus fréquente de prise de poids. Cependant, le poids ou l’IMC n’est qu’un paramètre de dépistage d’une maladie multifactorielle et complexe qu’est l’obésité.

Outre l’augmentation de l’apport énergétique alimentaire et le manque d’activité physique, d’autres séries de causes jouent un rôle dans le développement de l’obésité (Fig. 2).

L’obésité, en tant que maladie, se caractérise non seulement par une prise de poids selon le système de stadification de l’obésité EOSS (Edmonton Obesity Staging System), mais aussi par des comorbidités métaboliques (diabète de type 2, syndrome des ovaires polykystiques, dyslipidémie, hyperuricémie, etc.), mécaniques (hypertension, arthrose, syndrome d’apnée obstructive du sommeil, etc.), mentales (dépression, troubles alimentaires, etc.) et monétaires (discrimination sociale, etc.).^8,9

Au cours de la dernière décennie, la compréhension des aspects génétiques¹⁰, biologiques¹¹ et psychologiques de cette maladie s’est améliorée. Les facteurs de santé comme le stress et le sommeil revêtent une importance nettement plus grande en raison de l’évolution rapide de notre société. On observe des troubles de l’alimentation chez environ 40% des personnes ayant un IMC >40kg/m².¹² La caractéristique d’une «hyperphagie boulimique» non traitée est la prise de poids permanente, généralement d’environ 10kg/an, souvent pendant des années. Si les patients souffrant d’un tel trouble bénéficient ensuite d’un traitement conservateur de l’obésité, la prise de poids s’arrête généralement, mais il n’est pas rare qu’un traitement chirurgical de l’obésité soit nécessaire pour obtenir une perte de poids dans le cadre d’un problème aussi grave.¹³

Il faut espérer que les aspects économiques, sociologiques et écologiques de l’obésité, comme les microplastiques ou les pesticides en tant que perturbateurs endocriniens, susciteront également un intérêt public critique, voire une discussion philosophique sur le système de valeurs de notre société, car l’obésité n’est pas seulement un problème médical!^14,15

Les causes les plus fréquentes de la prise de poids sont présentées à la Figure 3.

Littérature: