Aucun diagnostic de l’asthme sans mesure objective

Les données des études montrent plus souvent des sur-, sous- ou mauvais diagnostics chez les patients présentant des symptômes d’asthme. Ce problème peut uniquement être résolu grâce à des mesures objectives. Cela est également possible dans un cabinet de médecine générale avec de bons résultats, comme le montrent les expériences britanniques.

Dans la pratique clinique quotidienne, le diagnostic de l’asthme est loin d’être optimal, avec un pourcentage significatif de sur- et de sous-diagnostics. Rien qu’au Royaume-Uni, des centaines de milliers de personnes reçoivent des traitements inappropriés. Selon le Prof. David Lo, de l’université de Leicester, cela montre notamment que des tests et des mesures objectives sont indispensables pour diagnostiquer l’asthme.

Le fait que les diverses sociétés de discipline médicale défendent différents algorithmes pour diagnostiquer l’asthme complique davantage la situation, le praticien doit donc se demander lequel de ces algorithmes il doit suivre. En fin de compte, il s’agit de clarifier trois points de manière objective: l’obstruction (réversible) et l’inflammation des voies respiratoires, et la variabilité de l’obstruction des voies respiratoires au fil du temps. Les examens généralement effectués en médecine générale sont la spirométrie avec détermination de la réversibilité par un bronchodilatateur, la mesure de la FeNO («fraction of exhaled nitric oxide») et la variabilité du débit de pointe. En revanche, les tests de provocation sont généralement effectués par des spécialistes.

Sensibilité et spécificité des mesures

La spirométrie est le plus ancien de ces examens et est pratiquée depuis le 19^e siècle, avec des variations et des évolutions. D’après D.Lo, les dispositifs ont toutefois évolué «en ce qui concerne leur taille et leurs possibilités». Grâce à des manœuvres expiratoires forcées, la spirométrie peut détecter les anomalies restrictives (capacité vitale forcée, CVF) et obstructives (volume expiré maximal en une seconde, VEMS/CVF) des voies respiratoires. Les répétitions après l’inhalation d’un bêta-2-agoniste à courte durée d’action (SABA) mettent en évidence une obstruction réversible des voies respiratoires. La sensibilité est faible à modérée et la spécificité modérée à élevée.

Les mesures du débit expiratoire maximal (DEM) sont effectuées depuis les années 1950 et présentent une faible sensibilité à une spécificité modérée. D.Lo qualifie la méthode de «low tech» et de bon marché, elle présente par exemple l’avantage que les patients peuvent prendre les mesures à domicile.

La mesure de la FeNO est effectuée depuis les années 1990 et est disponible commercialement depuis une vingtaine d’années pour une application en dehors de l’hôpital. Cette méthode permet de diagnostiquer une inflammation atopique et établit une corrélation assez fiable avec le nombre d’éosinophiles dans le sang ainsi que dans l’expectoration. L’interprétation des résultats est simple: la sensibilité est modérée et la spécificité modérée à élevée. D’une manière générale, aucun de ces tests n’offre actuellement une sécurité de diagnostic parfaite. Selon D.Lo, «ils sont appropriés pour confirmer une suspicion d’asthme, mais pas pour exclure l’asthme».

Utilisation pratique de méthodes objectives

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), au Royaume-Uni, a mené une petite étude sur 143 patients avec suspicion d’asthme dans sept cabinets de médecine générale et a conclu que l’utilisation de méthodes objectives augmentait le pourcentage de diagnostics positifs de l’asthme de 10,5 à 24,5%. Six des sept cabinets de test ont déclaré qu’ils continueraient à utiliser les méthodes testées si elles étaient remboursées. L’université de Leicester a réalisé une étude similaire auprès d’enfants et en a déduit que la spirométrie ainsi que la mesure de la FeNO chez les enfants pouvaient être réalisées dans un cabinet de médecine générale avec de bons résultats (Fig. 1).¹

Fig. 1: Pourcentage d’enfants capables de réaliser une spirométrie et une mesure de la FeNO (modifié selon Lo et al., 2020)¹

Étude pilote Diagnostic Hub

L’étude pilote Diagnostic Hub a été lancée pour tester la qualité des tests après une crise d’asthme. Un «hub» de test a été installé à cet effet dans le centre de Leicester, les parents devaient s’y adresser dans les 48heures suivant une crise d’asthme présumée. Les enfants ont été testés dans le hub conformément aux directives du NICE. Les résultats sont encore en cours d’évaluation, mais, d’après D.Lo, ils montrent déjà qu’il pourrait s’agir d’un outil viable pour diagnostiquer l’asthme à l’avenir. «Les tests ne sont pas parfaits, mais c’est mieux que de n’en faire aucun, surtout s’ils sont combinés et réalisés au bon moment», déclare D.Lo. Des données provenant du Royaume-Uni et de Suède mettent en évidence le fait que leur utilisation dans la pratique de la médecine générale réduit également les coûts de traitement en évitant tout traitement inapproprié.

Mesure et journal du débit de pointe

La mesure du débit de pointe à domicile avec la tenue d’un journal de débit de pointe s’est révélée moins efficace, en particulier chez les enfants. Une étude pilote a montré que le taux d’observance était de 75%, mais que les données étaient modifiées, voire fictives. Dans la mesure du possible, il convient donc de recourir à des dispositifs de mesure électroniques enregistrant eux-mêmes les données de mesure.