Diabète et reins

La microalbuminurie est le premier indice de néphropathie diabétique et elle doit être décelée précocement. La quantité associée au débit de filtration glomérulaire fournit des informations sur l’atteinte rénale et le pronostic, et a un impact sur le choix des traitements antidiabétiques.

La fréquence des néphropathies diabétiques augmente avec la progression du diabète à l’échelle mondiale. «En pourcentage, la proportion est toutefois restée la même», a déclaré le Prof. Dr méd. Peter Wiesli, médecin-chef du Service de médecine interne à l’Hôpital cantonal de Frauenfeld. Dans le pire des cas, le diabète conduit chez les personnes atteintes de cette maladie à une insuffisance rénale au stade terminal et entraîne la nécessité d’une dialyse. Dans ce cas de figure, le risque de mortalité par rapport à des patients en bonne santé est multiplié par 100 et la mortalité à 1 an est de 27%.

La néphropathie diabétique se manifeste cliniquement par une microalbuminurie et au cours de l’évolution ultérieure de la maladie par la survenue d’une hypertension artérielle et une augmentation de la créatinine. Le diagnostic du diabète de type 2 étant établi tardivement souvent après plusieurs années, il est recommandé dans les directives de rechercher chez les patients une éventuelle microalbuminurie lors de la pose du diagnostic.¹ En cas de résultat négatif au test, l’examen doit être répété une fois par an. Le dépistage de l’albumine est généralement recommandé chez les patients atteints d’un diabète de type 1 souffrant de cette maladie depuis 5ans. Le dépistage doit être effectué plus tôt chez les adultes présentant un diabète auto-immun d’apparition tardive et chez les personnes ayant des facteurs de risque supplémentaires. La microalbuminurie est considérée comme étant confirmée, lorsqu’au moins 2 à 3 tests réalisés sur des échantillons d’urine sont positifs en l’espace de 6 mois.

Pour quantifier l’albuminurie, on a recours au rapport albuminurie/créatininurie (RAC) plutôt qu’au fastidieux recueil d’urines sur 24 heures. Un RAC <3mg/mmol indique une excrétion d’albumine normale, un RAC de 3 à 30mg/mmol indique une microalbuminurie et un RAC >30mg/mmol est le signe d’une macroalbuminurie. Afin d’évaluer le stade de l’insuffisance rénale chronique (IRC) et la progression prévisible de la maladie au moyen de la classification KDIGO de l’IRC, le DFGe doit être estimé en complément.² À cet effet, on utilise le plus souvent l’équation CKD-EPI.

Limitation des options thérapeutiques en cas IRC sévère

La fonction rénale a un impact important sur le choix et la posologie des antidiabétiques. En présence d’un DFGe compris entre 30 et 45ml/min/1,73m² (stade G3b selon la classification KDIGO), la dose maximale de metformine est de 2x 500mg/j; en cas de DFGe <30ml/min/1,73m²(stade G4), la prise du médicament doit être arrêtée. «Il est important de garder à l’esprit que la metformine est un composant fréquent des préparations en association», a souligné le spécialiste. À partir du stade G4, le traitement antidiabétique est évident. On peut continuer à utiliser les inhibiteurs de la DPP-4 (iDPP-4), les agonistes du récepteur du GLP-1 (GLP-1-RA) et l’insuline. Un traitement par le répaglinide et la pioglitazone est possible dans des situations spécifiques. Avec cette dernière, la prudence est de rigueur en raison d’effets indésirables graves, tels que la rétention hydrique entre autre.

Selon l’endocrinologue, les iDPP-4 sont des antidiabétiques populaires et encore très souvent utilisés. Ils induisent une baisse efficace de la glycémie, ils ne provoquent pas d’hypoglycémies et ont par ailleurs peu d’effets secondaires. L’absence de bénéfice supplémentaire par rapport aux iSGLT2 et aux GLP-1-RA a toutefois entraîné un recul des nouvelles prescriptions. À l’exception de la linagliptine, la posologie des iDPP-4 doit être adaptée chez les patients présentant une IRC.

L’effet antidiabétique des iSGLT2 se base sur l’élimination du glucose par voie rénale. Ce mécanisme fonctionne jusqu’à un DFGe de 45ml/min/1,73m². En dessous de cette valeur, les iSGLT2 n’ont plus d’effet hypoglycémiant, mais les effets cardioprotecteurs et néphroprotecteurs subsistent.

L’administration quotidienne ou hebdomadaire par voie sous-cutanée est une particularité des GLP-1-RA. Depuis un certain temps, on dispose aussi d’un GLP-1-RA oral, à savoir le sémaglutide. Ces substances ont également un effet cardioprotecteur et néphroprotecteur. Cependant, la néphroprotection est moins importante que pour les iSGLT2.

«Les iSGLT2 et les GLP-1-RA sont actuellement, après la metformine, les médicaments recommandés en premier lieu dans le traitement du diabète», a déclaré P. Wiesli.En cas d’altération sévère de la fonction rénale (DFGe <30ml/min/1,73m²), les GLP-1-RA doivent être privilégiés par rapport aux iDPP-4. En présence de diabète et d’IRC sévère, un traitement par l’insuline est une option thérapeutique possible. Il ne faut pas oublier, dans ce contexte, que le besoin en insuline est réduit en cas d’insuffisance rénale. «Pour éviter les hypoglycémies chez ces patients, la valeur HbA_1c cible choisie doit être plus élevée», tel est le conseil donné par le spécialiste.