Des troubles des voies urinaires inférieures

Différentes options sont disponibles pour le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Le traitement se fonde sur la réalisation d’examens permettant de définir correctement les causes. À l’occasion du symposium de médecine masculine organisé à Pfäffikon, le Prof. Dr Hansjörg Danuser, médecin-chef à la Clinique d’urologie de l’Hôpital cantonal de Lucerne, a présenté les résultats actuels en matière de diagnostic et de traitement.

Entre 30 et 40 ans, le volume de la prostate commence à croître sur le plan physiologique, quelle que soit l’origine ethnique. «Il se passe des années et des décennies avant que la prostate ne soit suffisamment volumineuse pour provoquer des symptômes», a expliqué H. Danuser. À l’âge de 80 ans, quelque 80% des hommes présentent une hyperplasie bénigne de la prostate. «Heureusement, cependant, des symptômes n’apparaissent que dans un cas sur deux.» Les troubles sont multiples. D’une part, ils englobent des symptômes obstructifs, tels qu’un faible jet urinaire, une attente initiale, des mictions répétées, une envie résiduelle d’uriner, et d’autre part des troubles irritatifs, comme p.ex. la dysurie, la pollakiurie, la nycturie, l’envie impérative d’uriner et l’incontinence par besoin impérieux. Les symptômes d’irritation, en particulier la nycturie, provoquent une grande souffrance.

Outils, ERD, examen clinique des urines, PSA et échographie

Avec l’IPSS («International Prostate Symptom Score»), les symptômes peuvent être rapidement subdivisés en légers, modérés et sévères. Cet outil comporte sept questions auxquelles les patients peuvent répondre dès qu’ils se trouvent dans la salle d’attente. «Cependant, la gravité des troubles n’est pas nécessairement révélatrice du niveau de souffrance», a souligné l’urologue. Par exemple, il y a des hommes qui ont un IPSS très élevé mais qui n’ont quasiment pas de troubles, et inversement, il y a des patients qui ont un IPSS faible et qui sont en grande souffrance. «Il est donc important de quantifier également le niveau de souffrance, p.ex. avec la question 8 de l’IPSS, qui recueille l’indice de qualité de vie», a déclaré l’intervenant.

Pour la pose d’un diagnostic chez les patients présentant des symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS, «lower urinary tract symptoms»), des examens complémentaires sont disponibles en plus des antécédents médicaux et de l’IPSS. «L’examen rectal digital (ERD) est utilisé pour évaluer la taille, la consistance et la dolence de la prostate», a expliqué H. Danuser. La consistance peut être le signe d’une masse tumorale suspecte, tandis que la douleur doit faire songer à une prostatite. Le diagnostic comprend également un examen clinique des urines et, en cas de suspicion d’infection aiguë, une culture d’urine. En présence d’une microhématurie significative, une clarification de l’hématurie doit en outre être initiée. «S’il y a soupçon de prostatite chronique, il convient de le confirmer par un test d’urine des deux verres», a indiqué l’urologue. À cette fin, dans le cadre d’un ERD, un échantillon d’urine de milieu de jet est d’abord prélevé et, après avoir massé la prostate de la périphérie au centre, un échantillon d’urine initial («urine de massage») est recueilli. «Une augmentation des leucocytes dans l’urine de massage constitue un indice fort de prostatite chronique. Si la valeur se situe dans la plage normale, une telle pathologie n’est toutefois pas à exclure», a souligné H. Danuser. Enfin, la clarification des LUTS comprend la mesure du PSA et de la créatinine ainsi qu’une échographie. L’échographie permet d’évaluer les voies urinaires supérieures, et le volume d’urine résiduelle et la taille de la prostate sont mesurés.

Avant de pouvoir poser le diagnostic d’une hyperplasie bénigne de la prostate, il convient toujours d’exclure certains diagnostics différentiels. Il s’agit notamment des autres causes d’obstruction infravésicale (p.ex. cancer de la prostate localement avancé, prostatite, rétrécissement du col de la vessie, sclérose du col de la vessie, rétrécissement de l’urètre, causes neurogènes) ainsi que des causes d’une obstruction non infravésicale (p.ex. cystite, tumeurs, calculs vésicaux, corps étrangers, fistule colo-vésicale, tuberculose).

La pharmacothérapie est le traitement de base

Le traitement ou non d’une HBP dépend des symptômes, du niveau de souffrance et/ou du volume d’urine résiduelle. Dans la pratique, la question se pose souvent de savoir quand un patient peut être traité directement après un examen de base et quand il doit être dirigé vers un urologue. Selon H. Danuser, le médecin de premier recours peut entamer un traitement directement lorsque les points suivants sont réunis:

• symptômes accompagnés de souffrance,

• hypertrophie de la prostate ayant la consistance d’un adénome à l’ERD,

• PSA normal,

• sédiment urinaire normal,

• pas ou peu d’urine résiduelle (<100ml)

En revanche, un urologue devrait être consulté lorsque les patients présentent

• des symptômes persistants et une grande souffrance persistante malgré un traitement de l’HBP,

• un important volume résiduel d’urine (≥100ml) alors que les options de traitement médicamenteux sont épuisées,

• un PSA élevé et une présomption de cancer (en particulier chez les hommes <75 ans, qui peuvent encore faire l’objet d’un traitement curatif),

• une régression insuffisante du PSA après un traitement de la prostatite,

• une macrohématurie inexpliquée ou une microhématurie significative,

• une leucocyturie inexpliquée

Pour le traitement de base, les principaux médicaments suivants sont actuellement disponibles.

α-bloquants

Ils inhibent les récepteurs α dans la loge prostatique, le col de la vessie et le corps de la vessie, entraînant une relaxation des muscles lisses et une réduction de la résistance infravésicale. Les α-bloquants comprennent des principes actifs tels que la tamsulosine, l’alfuzosine et désormais la silodosine qui, selon H. Danuser, provoque moins d’hypotensions que les deux autres substances de ce groupe de médicaments.

Inhibiteurs de la 5α-réductase

Le dutastéride et le finastéride bloquent la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone, qui est le principal responsable de l’HBP. Sous traitement, le volume de la prostate diminue de 15 à 25%, ce qui est parfois suffisant pour améliorer les symptômes et/ou réduire le volume d’urine résiduelle. Il est important de savoir que les inhibiteurs de la 5α-réductase réduisent la valeur du PSA de 50%.

Traitements associés

Les α-bloquants et les inhibiteurs de la 5α-réductase peuvent également être associés, ce qui permet d’obtenir un effet additif des deux substances. Une association courante pour le traitement de l’HBP est le dutastéride plus la tamsulosine.

Agents phytothérapeutiques

Des médicaments à base de plantes sont souvent utilisés pour traiter l’HBP. Les mécanismes d’action ne sont que peu étudiés. Des facteurs anti-inflammatoires et un effet α-bloquant font l’objet de discussions. Les agents phytothérapeutiques améliorent en particulier les symptômes d’irritation de l’HBP. Ils englobent des extraits de chou palmiste, d’ortie, de graines de potiron, de prunier africain ainsi que des associations de ces agents.

Autres médicaments

Dans des situations particulières, d’autres principes actifs peuvent être utilisés pour le traitement de l’HBP. Les anticholinergiques et le mirabegron apaisent la vessie et sont généralement utilisés en association avec d’autres préparations contre l’HBP lorsque les symptômes d’une vessie hyperactive prédominent. Sous traitement, le volume d’urine résiduelle peut augmenter. Cependant, le risque de rétention urinaire est très faible, soit 1%.

Les inhibiteurs de la PDE-5 sont utilisés en cas de dysfonctionnement érectile en plus de l’hyperplasie bénigne de la prostate. Pour les inhibiteurs de la PDE-5, en particulier pour le tadalafil, un effet sur les voies urinaires inférieures a également été démontré.

Traitement associé synonyme de bénéfice à long terme

L’étude CombAT¹ a examiné le bénéfice à long terme de la tamsulosine, un α-bloquant, du dutastéride, un inhibiteur de la 5α-réductase, et de l’association des deux substances sur une période de quatre ans chez 4844 patients atteints d’HBP. L’évaluation montre qu’en monothérapie avec l’α-bloquant tamsulosine, l’effet s’instaure très rapidement, se stabilise et peut éventuellement diminuer quelque peu par la suite. Avec l’inhibiteur de la 5α-réductase dutastéride, l’entrée en action est très lente. L’effet maximal n’est atteint qu’après un an à un an et demi. «Pour le dutastéride, l’efficacité du traitement ne peut donc être évaluée qu’après trois à six mois», a déclaré H. Danuser. L’étude CombAT a en outre démontré que le traitement associé par tamsulosine plus dutastéride a un effet additif. Sur le long terme, il est également nettement supérieur à la monothérapie avec l’ α-bloquant (Fig. 1).

L’étude s’est également penchée sur l’évolution des symptômes en fonction de la taille de la prostate. L’évaluation montre qu’avec une prostate d’un poids <42g, il n’y a que de légères différences entre les deux monothérapies et le traitement associé. Toutefois, plus la prostate est volumineuse, plus l’inhibiteur de la 5α-réductase et le traitement associé sont efficaces par rapport à la monothérapie par α-bloquant (Fig. 2).² «En pratique, cela signifie que pour les patients dont la prostate pèse moins de 35 à 40g, une monothérapie avec un α-bloquant peut être suffisante, mais pour les prostates plus volumineuses, un traitement avec un inhibiteur de la 5α-réductase ou un traitement associé est indiqué», a expliqué H. Danuser.

Le cas particulier de la nycturie

De tous les symptômes de l’HBP, la nycturie est le plus difficile à traiter avec les traitements existants. Par rapport à un placebo, le traitement par α-bloquant ne réduit le nombre d’épisodes de nycturie que de 1,1 à 0,7. Même la résection transurétrale de la prostate (RTUP) n’apporte qu’une modeste réduction du taux de miction nocturne. «Parfois, cependant, les anticholinergiques ou le mirabegron aident les patients», a indiqué l’intervenant. «Si une amélioration significative ne se produit pas rapidement après le début du traitement, ces médicaments doivent être arrêtés.»

La nycturie a des causes multifactorielles. Outre les raisons urologiques (16%), elle est également causée, entre autres, par une polyurie nocturne (p.ex. dans le contexte d’une insuffisance cardiaque concomitante) ou par des modifications dégénératives du détrusor. «Parce que la nycturie peut avoir différentes causes, on met parfois en œuvre des traitements inhabituels non fondés sur des preuves. Dans certains cas, ils peuvent améliorer le besoin nocturne d’uriner», a déclaré H. Danuser. Les prescriptions comprennent les AINS, les somnifères (si l’envie nocturne d’uriner est associée à des troubles du sommeil), la desmopressine (pour réduire la quantité d’urine pendant la nuit) et les diurétiques de l’anse (pris en fin d’après-midi, ils entraînent une pollakiurie en début de soirée, de sorte que le patient entre dans la nuit «déshydraté»).

Indications justifiant une intervention chirurgicale

Le traitement médicamenteux de l’HBP est contre-indiqué chez tous les patients présentant une urine résiduelle massive, une rétention urinaire prononcée dans les voies urinaires supérieures (stade III de l’HBP) ou une vessie acontractile/hypocontractile. «Dans ces situations, il est impératif d’opérer parce que l’effet des médicaments est tout simplement trop faible», a déclaré H. Danuser. De plus, une amélioration du flux urinaire ne peut être obtenue que par la chirurgie. Il a mentionné la rétention urinaire récurrente, l’augmentation des troubles et/ou de l’urine résiduelle, la mauvaise observance thérapeutique et/ou l’intolérance aux médicaments comme indications possibles de mesures chirurgicales, mais aussi les calculs vésicaux, la formation d’urine résiduelle massive, l’HBP de stade III avec obstruction urinaire au niveau rénal et l’insuffisance rénale.

Compte-rendu: Claudia Benetti
Journaliste médicale

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