Dépistage des complications du diabète

Le diabète est une maladie qui, au fil des années, est associée à de nombreuses complications. En plus d’un bon contrôle du diabète, les patients requièrent un dépistage régulier de la présence de complications afin de pouvoir les traiter de manière précoce. Dans ce qui suit, le dépistage et le traitement des principales complications macro- et microvasculaires sont abordés.

Le diabète dont la prévalence augmente de manière continue depuis plusieurs décennies est associé à de nombreuses complications. Ces complications sont traditionnellement divisées en atteintes macrovasculaires et microvasculaires. Les complications macrovasculaires incluent la maladie coronarienne, l’artériopathie périphérique des membres inférieurs, ainsi que les accidents vasculaires cérébraux. Les atteintes microvasculaires comprennent la rétinopathie diabétique, la néphropathie diabétique et la neuropathie périphérique. D’autres complications sont également associées au diabète telles que par exemple l’apnée du sommeil, la dépression, la stéatose hépatique non-alcoolique, ainsi que certains cancers. Dans cet article, nous allons faire le point sur les recommandations en termes de leur dépistage.

Complications macrovasculaires

Cardiopathie ischémique

Le patient diabétique présente un risque augmenté de maladies coronariennes d’environ 2 à 4 fois par rapport à une personne non-diabétique. Il est donc important de régulièrement interroger le patient sur la présence de symptômes typiques ou atypiques tels qu’angor typique, angor atypique ou dyspnée en lien avec une possible cardiopathie ischémique. En cas de symptômes présents, il convient bien entendu de faire certains examens complémentaires tels que notamment un électrocardiogramme et selon l’ECG et/ou les symptômes d’également adresser le patient pour un bilan plus complet auprès d’un cardiologue. Bien entendu en cas de symptômes coronariens aigus, le patient doit être immédiatement pris en charge dans un centre d’urgence. Chez le patient asymptomatique un dépistage systématique à large échelle n’est pas recommandé d’emblée. Le score calcique pour le patient diabétique asymptomatique est actuellement à un niveau d’évidence B, classe 2b, tout comme d’autres examens tels que l’ergométrie d’effort, l’IRM de stress ou par exemple l’échographie cardiaque de stress. Le dépistage chez le patient diabétique asymptomatique reste donc actuellement débattu, mais pourrait en tout cas être considéré chez les patients à très haut risque cumulant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire.

À noter également que l’Aspirine Cardio peut être considérée en prévention primaire d’événements cardiovasculaires pour des patients jugés à haut risque de moins de 70 ans et sans risque élevé de saignement. Néanmoins, l’Aspirine Cardio ne devrait pas être administrée chez les patients en prévention primaire âgés de plus de 70 ans et/ou à haut risque de saignement.

Artériopathie périphérique des membres inférieurs

Concernant l’artériopathie périphérique des membres inférieurs, il convient également de s’enquérir de la présence de symptômes tels que des douleurs aux membres inférieurs au repos, une claudication intermittente ou des symptômes plus subtils tels qu’une réduction de la vitesse de marche ou une sensation de fatigue des jambes. L’examen clinique doit comprendre la recherche des pouls périphériques tout comme la présence de lésions cutanées au membres inférieurs pouvant témoigner d’une atteinte artérielle. En cas de présence de symptômes et/ou de signes cliniques évocateurs, le patient doit bénéficier d’un bilan complémentaire qui peut comprendre une mesure de l’index bras/chevilles et/ou directement une échographie Doppler auprès d’un angiologue. Selon les résultats, une prise en charge de type revascularisation sera discutée par une approche multidisciplinaire.

Complications microvasculaires

Néphropathie diabétique

La néphropathie diabétique représente la première cause d’insuffisance rénale chronique terminale menant à la dialyse ou nécessitant une transplantation rénale. Elle peut se caractériser par une réduction progressive du débit de filtration glomérulaire et/ou la présence d’une albuminurie. À noter que les patients diabétiques présentent souvent au stade débutant une hyperfiltration. Sur le plan du dépistage, il est recommandé un bilan au moins annuel à l’aide d’une mesure de la fonction rénale par un dosage sanguin de la créatinine et la réalisation d’un spot urinaire pour une quantification de l’albuminurie. Le degré de surveillance, tout comme le fait d’adresser le patient auprès d’un néphrologue pour une optimisation du traitement, va dépendre de la sévérité de l’atteinte rénale selon la classification KDIGO.

Sur le plan thérapeutique, la présence d’une atteinte rénale telle que la présence d’une microalbuminurie par exemple, nécessitera la mise en place d’un traitement néphroprotecteur par IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) ou sartan, tout comme un traitement par inhibiteur SGLT2 (iSGLT2). À noter également, selon les récentes recommandations KDIGO 2022. L’ajout d’un bloqueur du récepteur minéralo-corticoïde non-stéroïdien doit aussi être considéré chez les patients présentant la persistance d’une albuminurie, malgré un traitement bien toléré par des bloqueurs du SRAA et iSGLT2. Pour rappel également, il convient d’adapter les traitements en lien avec le diabète et les traitements non-diabétiques en fonction du degré d’insuffisance rénale.

Neuropathie diabétique

La neuropathie diabétique est également une complication fréquente et peut être de nature sensitive, motrice, douloureuse ou autonome. L’atteinte la plus fréquente est une atteinte distale symétrique au niveau des membres inférieurs. La surveillance nécessite un examen de la pallesthésie au moins annuel par le médecin à l’aide d’un diapason 128Hz ou du monofilament 10g associé à la recherche de troubles trophiques tels que sécheresse cutanée, hyperkératose ou ulcère. Certains signes ou symptômes atypiques doivent alerter le clinicien d’une cause alternative à la neuropathie diabétique. Il conviendra d’adresser le patient auprès d’un neurologue pour la réalisation d’un ENMG si les symptômes incluent une atteinte asymétrique, une évolution aiguë ou subaiguë et un déficit moteur associé, la présence de troubles de la coordination tels qu’une ataxie à la marche ou une hypotension orthostatique.

Sur le plan thérapeutique, un bon contrôle glycémique reste primordial et en cas de neuropathie notamment douloureuse, des traitements de type inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, les antiépileptiques, ainsi les opiacés doivent être considérés. Ceci peut se faire en partenariat avec notamment des centres dédiés pour la prise en charge de la douleur.

Pied diabétique

Le pied diabétique constitue une complication fréquente avec un important impact en termes de qualité de vie pour le patient. Elle est souvent la conséquence de la présence à la fois d’une atteinte artérielle et neuropathique. Elle est la première cause d’amputation non-traumatique chez le patient diabétique avec un haut taux de récidive. Une évaluation au moins annuelle par le médecin traitant est nécessaire et un examen quotidien des pieds par le patient doit également être réalisé.

L’éducation thérapeutique du patient joue un rôle fondamental, notamment dans la reconnaissance des symptômes et également dans la compliance du port de chaussures adaptées. En termes de prévention, le port de chaussures orthopédiques de série avec des semelles adaptées doit être proposé au patient et pour lequel une prise en charge assécurologique existe. À noter également que les soins par les podologues sont remboursés depuis 2022 par l’assurance de base pour les personnes diabétiques.

En cas d’atteinte plus sévère telle que notamment un mal perforant plantaire, une prise en charge dans un centre multidisciplinaire dédié est nécessaire et recommandée. La pierre angulaire de la prise en charge d’un problème au niveau des pieds reste la décharge et selon les atteintes associées, une éventuelle revascularisation et d’autres traitements selon la sévérité tels qu’une chirurgie. En cas d’infection associée, il convient également de mettre en place un traitement antibiotique. Les patients ayant déjà présenté des atteintes sévères des pieds telles qu’une amputation par exemple ou d’épisode d’ulcère devraient bénéficier d’une surveillance plus étroite par les différents professionnels de la santé en charge des problèmes du pied diabétique.

Rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est une des autres complications microvasculaires pour laquelle il est recommandé d’effectuer un examen de type fond d’œil auprès d’un ophtalmologue. Cet examen doit avoir lieu en principe de manière annuelle et sera rapproché avec d’éventuels traitements en cas d’atteinte de type rétinopathie proliférative ou non-proliférative. En cas d’examen normal à plusieurs reprises avec un bon contrôle glycémique, l’espacement des contrôles ophtalmologiques tous les deux ans peut être considéré.

Conclusion

En résumé le patient diabétique nécessite un suivi et une prise en charge rapprochée afin d’une part de dépister la présence de complications, mais également de les traiter. Le bon contrôle du diabète avec une bonne gestion et une bonne éducation du patient reste fondamental pour lui permettre d’avoir la meilleure qualité de vie possible et le meilleur vécu possible avec sa maladie.

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