Covid-19 et rein

À propos du Covid-19, en ce qui concerne le rein, deux questions revêtant un intérêt particulier se posent: les patients présentant une maladie rénale chronique courent-ils un risque plus élevé d’évolution sévère s’ils contractent le Covid-19? Et quels sont les effets du SARS-CoV-2 et de la maladie à Covid-19 sur le rein? Le Prof. Dr méd. Thomas Fehr, directeur médical, médecin-chef et chef du service de médecine interne à l’Hôpital cantonal des Grisons à Coire, a répondu à ces deux questions lors de l’Update Refresher Médecine interne en décembre 2020.

Covid-19 et maladie rénale chronique

Déjà, lors du Congrès européen de néphrologie ERA-EDTA, au début de l’été 2020, il avait été rapporté que de premières données en provenance de plusieurs pays indiquaient que les patients atteints d’une maladie rénale chronique (MRC) avaient un pronostic moins bon et un risque de décès plus élevé s’ils développaient un Covid-19 que les personnes en bonne santé rénale. Un pronostic particulièrement mauvais a été mis en évidence pour les patients atteints de MRC grave et pour les greffés du rein.

Une sous-analyse d’une étude épidémiologique à grande échelle publiée en décembre 2020, qui a examiné les facteurs de risque d’augmentation de la mortalité due au Covid-19, confirme ces hypothèses initiales. L’étude se base sur un vaste système de dossiers médicaux électroniques de Grande-Bretagne qui contient des données sur la santé de plus de 17 millions d’adultes. Cet ensemble de données a permis d’identifier près de 11000 personnes qui sont décédées au cours de la première vague de la pandémie de Covid-19.¹ La taille de la population étudiée a permis aux chercheurs d’examiner de nombreux sous-groupes différents.

Pour les patients atteints de MRC, il y avait trois sous-groupes: stade 3 (DFGe: 30–60ml/min/1,73m²), stade 4 (DFGe: <30ml/min/1,73m²) et MRC nécessitant une dialyse. Un autre sous-groupe comprenait tous les receveurs de greffes d’organes. Les auteurs notent qu’il n’y avait aucune information sur l’organe transplanté, mais que la majorité des patients de ce groupe étaient susceptibles d’être des greffés du rein.

Mortalité associée à la sévérité de la MRC

Lorsqu’on compare les sous-groupes de MRC, il est frappant de constater que le risque de décéder du Covid-19 augmentait nettement avec la sévérité de la MRC.¹ Les patients présentant une insuffisance rénale modérée (stade 3) avaient un risque similaire d’évolution fatale du Covid-19 que les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique ou de diabète bien contrôlé, mais dès une MRC de stade 4, le risque de décès était plus élevé que dans les populations à risque connues. Et pour les patients atteints de MRC nécessitant une dialyse et pour les greffés du rein, le hazard ratio ajusté était proche de 4, soit presque le double de celui des patients à haut risque souffrant d’obésité morbide ou de diabète non contrôlé (Fig. 1).¹ «Ceci démontre une fois de plus que les patients néphrologiques font partie du groupe le plus vulnérable et qu’ils ont droit à notre protection spéciale durant cette pandémie», a souligné T. Fehr.

Fig. 1: Facteurs de risque de décès associés au Covid-19 (adapté d’après Gansevoort et Hilbrands)1

Covid-19 et insuffisance rénale aiguë

On dispose également d’informations récentes relatives à la deuxième question du début, celle concernant les effets du Covid-19 sur le rein. Dans une cohorte de plus de 5000 anciens combattants américains hospitalisés pour cause de Covid-19 de la mi-mars à la mi-juillet 2020, une insuffisance rénale aiguë (IRA) est survenue chez 32% des sujets.² 58% de ces patients présentaient une IRA de grade 1, 13% et 16% une IRA de grade 2 et 3, respectivement, et 12% avaient besoin d’une thérapie de substitution rénale. Chez 8% des personnes concernées, l’IRA s’est produite le premier jour de l’hospitalisation, et dans 47% des cas, le taux de créatinine n’était pas revenu au niveau de référence au moment de la sortie de l’hôpital. Les prédicteurs de survenance d’une IRA pendant une hospitalisation liée au Covid-19 étaient l’âge avancé, la couleur noire, le sexe masculin, l’obésité, le diabète, l’hypertension ainsi qu’une altération du DFG.

En outre, la survenance d’une IRA était associée à un risque plus élevé de ventilation mécanique (odds ratio: 6,71), à une hospitalisation plus longue (plus 5,56 jours) et à un risque de décès plus élevé (odds ratio: 6,71). Il est intéressant de noter que le taux d’IRA et de cas de formes graves d’IRA a diminué au cours de la période d’observation d’environ quatre mois. «Notre impression est que l’incidence de l’IRA a encore diminué lors de la deuxième vague. Pourquoi? Nous ne le savons pas», selon T. Fehr. Un tableau très similaire se dégage d’une étude récemment publiée par le Mount Sinai Hospital de New York. Sur les quelque 4000 patients atteints de Covid-19 hospitalisés pendant la première vague de la pandémie, 46% ont subi une IRA et 19% ont eu besoin d’un traitement de substitution rénale.³ Dans cette étude également, la mortalité des patients atteints d’insuffisance rénale aiguë était plusieurs fois supérieure à celle des patients atteints de Covid-19 sans IRA (50% contre 8%). Et ce n’est que chez 30% des individus concernés que la fonction rénale est revenue à la normale au moment de la sortie de l’hôpital.

«La question de savoir si l’IRA est une réponse rénale à une inflammation systémique grave et à des coagulopathies correspondant à une nécrose tubulaire, ou s’il y a également une infection directe des reins par le SARS-CoV-2, comme on le soupçonnait au printemps dernier, fait actuellement l’objet d’un débat engagé», a conclu T. Fehr.