La couverture des pertes de substances du membre inférieur par plastie par lambeau libre

Les fractures ouvertes ou les ostéomyélites avec perte de substance du tissu mou adjacent, notamment, nécessitent souvent une couverture plastico-chirurgicale. À cet effet, une plastie par lambeau libre est régulièrement utilisée au tiers distal de la jambe et au pied en cas de perte tissulaire. Outre la technique chirurgicale, la réussite de ces opérations dépend de divers facteurs dans les paramètres pré- et postopératoires. L’objectif étant toujours la conservation de la fonction de la jambe.

Reconstruction ou amputation?

Les traumatimes du membre inférieur avec fractures ouvertes sont relativement fréquents en cas d’accidents graves de la route. Dans certains cas, une couverture plastico-chirurgicale est nécessaire en raison d’une perte tissulaire locale. La possibilité de conserver une jambe dépend du degré de gravité de la lésion du tissu mou, car ce dernier a la plus grande influence sur la décision de sauver la jambe ou d’amputer.¹

D’un point de vue psychologique, la reconstruction du membre inférieur est plus acceptable pour les patients présentant une plaie majeure qu’une amputation, même si les résultats fonctionnels des deux méthodes de traitement sont similaires.² La durée de l’hospitalisation dans le cadre d’une réhabilitation de la jambe ou d’une amputation primaire est également comparable, bien que la durée de la réhabilitation chez les patients avec réhabilitation du membre inférieur soit toutefois plus longue. En outre, les patients qui ont subi une reconstruction des jambes sont plus susceptibles de nécessiter des interventions chirurgicales ultérieures, et la probabilité d’une nouvelle hospitalisation est plus élevée.

Néanmoins, les chirurgiens et les patients préfèrent généralement la reconstruction à l’amputation dans le but de préserver l’intégrité physique. La reconstruction de pertes complexes de substances du tissu mou, en particulier lorsqu’elles s’accompagnent de fractures, représente un défi clinique, dont l’objectif principal est toujours le rétablissement fonctionnel de la jambe. Pour cela, différents facteurs doivent être pris en compte et pondérés dans le choix du traitement.

Le recours à la plastie par lambeau libre

L’utilisation largement répandue de techniques microchirurgicales, en général, et du transfert libre de tissu, en particulier, a révolutionné le traitement de plaies complexes du membre inférieur au cours des dernières décennies, et ont rendu possible le sauvetage des jambes avec fractures ouvertes ou ostéomyélites avec pertes de substances du tissu mou.² La plastie par lambeau libre permet une parfaite adaptation de la reconstruction à la perte de substance pour ainsi obtenir des résultats fonctionnels et esthétiques optimaux.³

On parle de plastie par lambeau libre lorsque du tissu autologue est transposé d’un site donneur vers un site receveur et qu’il y est anastomosé sur des capillaires pour couvrir une perte de substance tissulaire dans la zone receveuse. Le tiers distal de la jambe, y compris le pied, a une vascularisation terminale et pratiquement pas de tissu excédentaire. C’est pourquoi, les lambeaux locaux ou régionaux ne sont presque pas utilisés dans le cas de pertes de substances plus importantes, qui doivent souvent être couvertes au moyen d’une plastie par lambeau libre. Pour cela, la localisation exacte de la plaie ainsi que l’état général des vaisseaux sont les facteurs les plus importants.⁴

Planification et réalisation

Un lit de la plaie propre est la base de toute couverture de perte de substance réussie, cela signifie que les débridements (sériés), le cas échéant, doivent être effectués avant la couverture définitive.⁵ Lors de la planification de la reconstruction de la perte de substance, la vascularisation de la jambe est visualisée par angiographie. Cela permet de choisir un vaisseau d’anastomose ouvert et de calibre adéquat, car une vascularisation à trois vaisseaux de la jambe n’est pas toujours donnée, en particulier chez les patients présentant plusieurs diagnostics secondaires, p.ex., une AOMI. En outre, il convient de veiller à ce que les anastomoses vasculaires puissent être réalisées le plus en dehors possible de la zone de la plaie. L’anastomose artérielle est généralement termino-latérale avec sutures à points. Cela permet de maintenir l’irrigation sanguine de la jambe en distal du pédicule et de réduire le risque de toute autre dévascularisation du pied.

Les anastomoses termino-terminales doivent se limiter aux situations dans lesquelles la vascularisation du pied est redondante (p.ex., vascularisation à trois types de vaisseaux). En revanche, les anastomoses veineuses sont généralement termino-terminales. L’utilisation d’anneaux (couplers) composés de deux anneaux en polyéthylène et de picots en acier chirurgical inoxydable peut accélérer l’anastomose veineuse et garantir des taux de perméabilité élevés, même en cas de grandesdifférences de calibre entre les vaisseaux.⁶

En général, les veines environnantes de l’artère d’anastomose sont choisies en premier lieu comme veines d’anastomose. Une technique microchirurgicale précise est de la plus haute importance, tant pour les veines que pour les artères, et constitue le facteur déterminant pour obtenir un taux de perméabilité élevé et un transfert libre de tissu réussi. Le choix de la plastie par lambeau adéquat pour la couverture en question dépend de la taille de la perte de substance, de la longueur du pédicule vasculaire nécessaire pour l’anastomose microvasculaire ainsi que de la taille et du type de tissu nécessaire pour la reconstruction. Si des patients présentant un traumatisme du membre inférieur nécessitent une reconstruction tant de l’os que du tissu mou, l’équipe soignante doit combiner l’expertise de la traumatologie et de la chirurgie plastique. Cette approche combinée est souvent appelée approche orthoplastique.⁷ La perte de substance osseuse de la jambe de plus de 6–7cm fait généralement l’objet d’une greffe osseuse vascularisée dans le cadre de cette approche. Le transfert de fibula avec ou sans îlot cutané, un lambeau libre de crête iliaque ostéo-cutané ou, pour certaines pertes de substances mineures spécifiques, un lambeau libre de condyle fémoral médial, sont des techniques utilisées.

Si aucune greffe osseuse n’est nécessaire, il est possible de procéder à la reconstruction par lambeaux musculaires, p. ex., lambeau libre de grand dorsal ou lambeau libre de gracilis, ou par lambeaux fascio-cutanés, p.ex., lambeau libre antéro-latéral de cuisse (ALT) ou par lambeaux perforants d’artère iliaque circonflexe superficielle (SCIP). Il existe en outre de nombreuses autres options. La plastie par lambeau libre fascio-cutané ainsi que la plastie par lambeau musculaire présentent toutes deux des avantages et des inconvénients relatifs, et la chirurgie doit toujours être choisie individuellement.

© Clinique de chirurgie plastique et de la main de lʼHôpital universitaire de Zurich

Fig. 1: (A) Suite à une réparation du tendon d’Achille, une infection post-opératoire du tissu mou avec perte de tissu consécutive s’est produite. Après des débridements sériés et la mise en place d’un traitement antibiotique adéquat, une couverte de la perte de substance par lambeau libre a été indiquée. (B) L’angiographie a montré une vascularisation à trois types de vaisseaux de la jambe et l’artère tibiale postérieure a été choisie comme vaisseau pour l’anastomose. (C, D) La couverture de la perte de substance a été effectuée par plastie par lambeau SCIP prélevé sur l’aine du même côté. (E) L’anastomose a été effectué en termino-latéral sur l’artère tibiale postérieure et en termino-terminal via un coupler sur 2 veines environnantes. (F) La plastie par lambeau est correctement vascularisée à la fin de l’opération. (G) Trois mois après l’opération, le résultat est stable

© Clinique de chirurgie plastique et de la main de lʼHôpital universitaire de Zurich

Fig. 2: (A, B) Ici, un traumatisme dû à un écrasement a entraîné une lésion complexe des os et du tissu mou. (C) Après la pose d’un fixateur externe pontant la cheville, la couverture de perte de tissu mou a été effectuée par plastie par lambeau libre de grand dorsal et de tissu épidermique et dermique. (D) Un an après l’opération, la plastie par lambeau est bien atrophiée et résiliente

Réflexions sur le traitement post-opératoire

Le traitement post-opératoire des patients doit être pris en charge par du personnel bien formé. Dans un premier temps, des contrôles de l’irrigation sanguine du lambeau doivent être effectués à intervalles réguliers afin d’identifier précocement d’éventuelles complications vasculaires (p.ex., thromboses veineuses du lambeau ou hématome compressif) et de sauver, dans la mesure du possible, la plastie par lambeau par des chirurgies de reprise d’urgence. Diverses méthodes de contrôle de l’irrigation sanguine sont disponibles, mais il n’existe aucune preuve permettant de démontrer la supériorité de l’une des différentes méthodes de surveillance. Dans la plupart des centres, un examen clinique fréquent complété par un échodoppler comme instrument complémentaire est la norme pendant 4 à 8 jours en moyenne.

L’héparine administrée par voie intraveineuse peut être judicieuse pour éviter la formation de thromboses au site de l’anastomose, mais là non plus il n’existe pas de preuves établies permettant de démontrer cela. La plupart des établissements appliquent des mesures standardisées de prophylaxie de la thrombose veineuse profonde. Comme les études expérimentales suggèrent que la circulation sanguine s’améliore à des températures plus élevées,⁹ nous veillons en outre à ce que la plastie par lambeau ne soit pas exposée à des températures trop basses. Certains chirurgiens limitent par ailleurs la consommation de caféine chez les patients avec lambeaux libres, car ils redoutent un effet vasoconstricteur. Cependant, aucune preuve tangible ne démontre cela. Une étude de Lunt et al. a démontré que la consommation de caféine réduit le diamètre de l’artère cérébrale moyenne, et a donc un effet vasoconstricteur.¹⁰ On peut toutefois se demander dans quelle mesure ces connaissances sont valables dans la reconstruction des membres par lambeau.

L’alitement post-opératoire est traditionnellement considéré comme nécessaire après un transfert libre de lambeau au membre inférieur, la tendance étant à une mobilisation post-opératoire de plus en plus précoce. En outre, l’immobilisation du membre concerné dépend de la lésion osseuse sous-jacente. Lorsque des greffons épidermiques et dermiques ont été appliqués sur des lambeaux musculaires, l’immobilisation est également utilisée pour éviter les forces de cisaillement sur le greffon.

Les gonflements et œdèmes post-opératoires auxquels il faut s’attendre représentent un défi particulier dans la microchirurgie, car ces facteurs peuvent entraîner un échec du lambeau en raison d’une congestion veineuse progressive ou même de compressions au niveau de l’anastomose. C’est pourquoi nous favorisons une légère surélévation du membre en début de phase post-opératoire. Une fois que l’immobilisation n’est plus indiquée, il faut procéder à la mobilisation progressive du membre, appelée «entraînement du lambeau». Cela permet au lambeau de s’habituer aux effets de la gravité, ainsi qu’au fait que la mobilité du lambeau libre dépend des réactions transmises localement et qu’il ne dispose plus de mécanismes musculaires et neurovasculaires compensatoires qui empêchent une congestion veineuse dans le membre normal.¹¹

Le contour du lambeau sur le membre inférieur peut devenir problématique dans le cadre du suivi ultérieur. Le volume du lambeau doit souvent être corrigé afin d’obtenir un meilleur contour du membre inférieur. En règle générale, une chirurgie de reprise peut être effectuée en toute sécurité 6 mois après l’opération. Selon le type de plastie par lambeau, on aura recours à la lipoaspiration et à l’excision pour améliorer le contour du lambeau.¹²