
Consultation en médecine des voyages
Auteur·es:
Dr méd. Margarethe Wiedenmann1,2
Dr méd. Véronique Sydow1,2
Dr méd. Olivia Veit1,2,3
PD Dr méd. Cornelia Staehelin4,5
PD Dr méd. Andreas Neumayr1,2
PD Dr méd. Esther Künzli1,2
1Zentrum für Tropen- und Reisemedizin des Schweizerischen Tropen- und Public Health Instituts, Basel
2Universität Basel
3Service de médecine tropicale et humanitaire
Hôpitaux Universitaires de Genève
4Universitätsklinik für Infektiologie
Inselspital Bern
5Universität Bern
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Les voyageurs qui se rendent dans des pays (sub)tropicaux sont exposés aux risques sanitaires les plus divers, lesquels peuvent être minimisés grâce à une consultation en médecine des voyages abordant aussi bien les comportements de prévention des maladies transmises par les moustiques et la diarrhée du voyageur que des recommandations de vaccination pertinentes.
Keypoints
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Une consultation en médecine des voyages doit évaluer les risques spécifiques au pays comme au patient.
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Les comportements de prévention des maladies transmises par les moustiques et de la diarrhée du voyageur sont des éléments essentiels de chaque consultation en médecine des voyages.
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Pour les maladies à prévention vaccinale, outre les vaccinations spécifiques aux voyages, il convient de toujours contrôler et mettre à jour la vaccination de base selon le plan de vaccination suisse1.
On a recensé 1,5 milliard de voyageurs internationaux dans le monde en 2019.2 Après l’effondrement du nombre de voyages dû à la pandémie de SARS-CoV-2, l’Organisation mondiale du tourisme a estimé début 2023 que le nombre de touristes avait retrouvé un niveau prépandémique dans certaines régions du monde.3
Les voyages à destination des pays (sub)tropicaux peuvent présenter un risque accru de certaines maladies infectieuses. De la diarrhée du voyageur aux maladies transmises par les moustiques, en passant par une exposition potentielle à la rage, les voyageurs internationaux doivent savoir un certain nombre de choses sur leur voyage.
Il est essentiel de consulter un médecin avant le départ afin de prévenir les maladies liées aux voyages. En Suisse, les recommandations en matière de médecine des voyages sont élaborées par le Comité suisse d’experts en médecine des voyages (CEMV) et publiées sur le site www.healthytravel.ch dans une version gratuite ou dans une version payante plus détaillée.
La consultation en médecine des voyages permet non seulement de recenser les risques sanitaires spécifiques au pays, mais aussi les risques spécifiques au patient, et de protéger au mieux les voyageurs grâce à des recommandations de comportements et de vaccination. Les informations suivantes sont importantes pour la consultation: l’âge du voyageur/de la voyageuse ainsi que les maladies préexistantes qui peuvent s’aggraver en raison du voyage lui-même (p.ex. climat, altitude) ou représenter un risque accru de maladies liées aux voyages (p.ex. immunosuppression). Le motif du voyage est également pertinent (vacances, voyage professionnel ou visite d’amis ou de la famille), car il entraîne différents profils de risque. Des informations aussi précises que possible sur l’itinéraire (y compris le voyage aller) permettent d’évaluer les risques sanitaires éventuels, tels que la présence de maladies transmises par les moustiques ou un profil d’altitude particulier avec un risque de mal des montagnes. L’itinéraire exact de voyage, voire de vol, est également utile pour évaluer la nécessité d’une vaccination contre la fièvre jaune, éventuellement obligatoire pour entrer dans le pays. Le cas échéant, de petites modifications de l’itinéraire peuvent faire toute la différence. La période du voyage est aussi importante, car certains risques infectieux varient selon la saison, tels que les risques de méningite à méningocoques dans les pays de la «ceinture africaine de la méningite», de paludisme dans certaines régions, de grippe ou encore d’encéphalite japonaise. Outre ces informations de base, il est primordial de connaître le statut vaccinal actuel du voyageur.
Prévention des maladies transmises par les moustiques et d’origine alimentaire
La prévention des maladies transmises par les moustiques compte parmi les points principaux d’une consultation en médecine des voyages. Plusieurs mesures sont combinées à cet effet. Si possible, il convient de porter des vêtements longs et clairs. Quoi qu’il en soit, il faut appliquer un produit anti-moustique sur la peau et les vêtements en cas de séjour dans des régions (sub)tropicales. L’efficacité des produits contenant du DEET, de l’icaridine ou de l’huile d’eucalyptus citronné (peau), ou de la perméthrine (vêtements) est prouvée.4 Il faut veiller à l’application correcte et répétée des produits.
Paludisme
Dans les zones à risque de paludisme (Fig.1), il convient également d’utiliser une moustiquaire la nuit ou de dormir dans une pièce climatisée dont les fenêtres sont fermées. Dans les zones à haut risque (www.healthytravel.ch), la prise régulière d’un traitement médicamenteux préventif est fortement conseillée. L’association atovaquone/proguanil, la méfloquine ou la doxycycline sont autorisées à cet effet en Suisse. Ces médicaments peuvent être utilisés en fonction des maladies préexistantes ou des traitements antérieurs et de la durée du voyage. Le fait d’emporter un traitement d’urgence contre le paludisme a perdu de plus en plus de son importance au cours des dernières années, car des études ont révélé, d’une part, que ces médicaments n’étaient pas nécessaires dans la plupart des cas et, d’autre part, qu’ils étaient souvent pris de manière incorrecte.5 Les traitements d’urgence contre le paludisme doivent uniquement être prescrits si les voyageurs n’ont pas accès à des soins médicaux et donc à une analyse pour le paludisme dans les 24 à 48 heures en cas de fièvre pendant ou après un séjour dans des régions à faible risque de paludisme. Si un auto-traitement d’urgence est prescrit – l’association atovaquone/proguanil ou artéméther/luméfantrine est autorisée à cet effet en Suisse – il convient de discuter en détail de la procédure à suivre en cas de fièvre et de la prise correcte du médicament.6 Il est de la plus haute importance que tous les voyageurs ayant séjourné dans une zone à risque de paludisme soient informés de la nécessité de toujours envisager le paludisme et de l’exclure immédiatement en cas de fièvre >37,5°C pendant le voyage et aussi dans les semaines et mois qui suivent le voyage. Cela vaut également pour les voyageurs qui ont pris un traitement médicamenteux préventif.
Diarrhée du voyageur
La diarrhée du voyageur fait partie des maladies liées aux voyages les plus fréquentes chez les voyageurs qui se rendent dans des pays (sub)tropicaux. Selon la destination, entre 10 et 40% des voyageurs sont concernés.7,8 Le principal comportement de prévention de la diarrhée du voyageur est de ne pas consommer d’eau du robinet non traitée. Les preuves appuyant l’efficacité de la méthode «cook it, boil it, peel it or leave it» recommandée depuis des années sont limitées,9–11 mais les voyageurs doivent néanmoins être informés que certains aliments, tels que les plats contenant des œufs crus, de la viande ou du poisson mal cuit(e), ainsi que des aliments non réfrigérés pendant une longue période, présentent un risque. Dukoral® est le seul vaccin protégeant partiellement contre la diarrhée du voyageur qui offre une protection contre les bactéries Escherichia coli entérotoxinogènes thermolabiles en plus de celle contre le choléra. Ces bactéries ne provoquent toutefois qu’une petite partie des cas de diarrhée du voyageur.12 C’est la raison pour laquelle Dukoral® est uniquement recommandé par le CEMV dans des cas exceptionnels, même s’il est autorisé en Suisse pour cette indication.
Tab. 1: Vaccinations spécifiques aux voyages, schémas de vaccination et indications (les intervalles entre deux vaccinations sont toujours les intervalles minimum)
Maladies à prévention vaccinale
Une consultation en médecine des voyages est l’occasion de vérifier le statut vaccinal de base des voyageurs. En principe, ces derniers doivent être à jour dans leurs vaccins selon le plan de vaccination suisse1 avant de partir à l’étranger.
Hépatite A
La vaccination contre l’hépatite A est recommandée en premier lieu aux voyageurs qui se rendent dans des régions (sub)tropicales. Le risque d’infection par l’hépatite A est d’environ 0,01% pour les voyageurs non vaccinés.13 La vaccination est recommandée à tous les voyageurs âgés de 1 an ou plus. Cela vaut également pour les voyageurs qui ont grandi dans des régions de haute endémicité et pour lesquels l’hépatite A n’a pas été confirmée sérologiquement. Pour les enfants dont les parents sont originaires de régions endémiques et qui rendent visite à des amis ou à de la famille, la vaccination contre l’hépatite A est prise en charge par l’assurance obligatoire des soins.
Rage
Une deuxième vaccination spécifique aux voyages importante est celle contre la rage. Les enfants, les voyageurs prévoyant un séjour de longue durée, les personnes travaillant avec des animaux ou visitant des grottes (rage des chauves-souris) ainsi que les randonneurs/cyclistes doivent être vaccinés en priorité. Selon une étude publiée en 2013,14 le risque de décès dû à la rage est certes très faible pour les voyageurs, mais le risque d’exposition potentielle à la rage est nettement plus élevé (2%).15,16 Dans les pays où la rage terrestre est présente, toute exposition potentielle à la rage (morsures, griffures ou léchage de plaies ouvertes/contact avec des muqueuses par un mammifère) nécessite une prophylaxie postexpositionnelle (PEP) immédiate. Celle-ci est nettement plus compliquée chez les personnes non préalablement vaccinées, car elle consiste non seulement en une vaccination active, mais aussi en une immunisation passive par administration d’immunoglobulines antirabiques, qui ne sont pas disponibles dans de nombreux pays. Dans la majorité des cas, aucune PEP ou une PEP inappropriée est prise pendant le voyage, les raisons étant variables: les données montrent qu’environ 80% des voyageurs ne consultent pas de médecin après une exposition potentielle. Parmi ceux qui consultent un médecin, seuls 40% environ reçoivent une PEP appropriée et moins de 10% des voyageurs se voient administrer les immunoglobulines recommandées par les lignes directrices à l’étranger.15,16 La disponibilité limitée des immunoglobulines et, dans certains cas, des vaccins antirabiques actifs, ainsi que le nombre relativement élevé d’expositions potentielles doivent être pris en compte pour l’indication d’une vaccination contre la rage, car la recherche d’une PEP peut considérablement bouleverser le voyage.
Fièvre jaune
Une autre vaccination classique spécifique aux voyages est celle contre la fièvre jaune. Cette dernière fait partie des maladies pour lesquelles une preuve de vaccination peut être obligatoire pour entrer dans un pays, conformément au Règlement sanitaire international de l’OMS.17 Selon la destination/l’itinéraire, la vaccination est recommandée en cas de séjour dans une zone à risque. Elle est même obligatoire pour entrer dans certains pays. Selon l’OMS, la vaccination contre la fièvre jaune protège à vie.17 Comme les titres des personnes vivant en dehors des zones endémiques diminuent avec le temps,18 un rappel unique à 10 ans est toutefois actuellement recommandé en Suisse et en Allemagne. Les enfants vaccinés avant l’âge de 2 ans (âge minimum pour une vaccination: 9 mois) doivent recevoir un rappel s’ils séjournent à nouveau dans une zone endémique. Le vaccin contre la fièvre jaune (Stamaril®) est un vaccin vivant qui est relativement contre-indiqué pendant la grossesse et absolument contre-indiqué chez la plupart des patients immunodéprimés. Dans la mesure du possible, il convient de vérifier l’indication d’une vaccination contre la fièvre jaune en vue de futurs voyages prévus avant de planifier un traitement immunosuppresseur afin de ne pas rendre impossible ces projets de voyage.
Fièvre typhoïde
Pour les voyageurs qui se rendent dans certaines régions d’Asie, la vaccination contre la fièvre typhoïde (Salmonella Typhi) est déjà recommandée en cas de séjour de courte durée (7 jours), car le risque d’infection y est relativement élevé (>1/1000).19 Pour la majorité des voyageurs, la vaccination est uniquement recommandée en cas de séjour de longue durée (>4 semaines) ou dans des situations à risque particulières, par exemple en cas de mauvaises normes d’hygiène. Le seul vaccin autorisé en Suisse est le vaccin vivant oral Vivotif®. De nombreux centres de médecine des voyages disposent en outre du vaccin parentéral Typhim® Vi (off label), qui est utilisé chez les enfants et les patients immunodéprimés. Les deux vaccins sont uniquement efficaces à environ 60–70%,20 mais Vivotif® présente l’avantage d’offrir également une protection partielle contre les Salmonella Paratyphi.
Poliomyélite
Pour la poliomyélite, une vaccination de base complète est suffisante pour la plupart des pays. Un rappel est en outre recommandé tous les 10 ans pour de nombreux pays d’Afrique subsaharienne et certains pays d’Asie. Pour les séjours de >4 semaines dans des pays où circulent des poliovirus sauvages ou dérivés de souches vaccinales, la preuve d’un vaccin de rappel datant d’un an au maximum peut être exigée au moment du départ. Une liste des pays concernés est publiée tous les trois mois par l’OMS.21
Méningite à méningocoques
Le vaccin conjugué quadrivalent contre les méningocoques est recommandé pour les voyageurs qui séjournent pendant >4semaines dans les régions de la ceinture africaine de la méningite pendant la saison sèche. En cas de contact étroit avec la population locale ou de travail dans des établissements de santé, des foyers pour enfants, des écoles, etc., la vaccination peut également être recommandée pour les séjours plus courts ou en dehors de la ceinture de la méningite. Pour les pèlerinages (Hajj et Omra), le vaccin quadrivalent contre les méningocoques est obligatoire. La vaccination doit être documentée dans un carnet de vaccination international et ne doit pas remonter à plus de 5ans.22
Encéphalite japonaise
En cas de séjour de longue durée dans des régions rurales d’Asie, il est recommandé de se faire vacciner contre l’encéphalite japonaise. Cette maladie transmise par les moustiques est extrêmement rare chez les voyageurs (1:1 à 1:5 millions),13 mais elle présente une morbidité et une mortalité élevées, avec 30% de séquelles permanentes et 30% d’évolutions d’issue fatale.23
Conclusion
En résumé, les informations sur les comportements ainsi que le contrôle des maladies à prévention vaccinale, y compris les vaccinations de base selon le plan de vaccination suisse, sont des éléments essentiels de toute consultation en médecine des voyages.
Littérature:
1 Office fédéral de la santé publique et Commission fédérale pour les vaccinations: Plan de vaccination suisse 2023. 2023 2 The World Tourism Organization (UNWTO). International tourism growth continues to outpace the global economy 2020. https://www.unwto.org/international-tourism-growth-continues-to-outpace-the-economy 3 The World Tourism Organization (UNWTO): Tourism set to return to pre-pandemic levels in some regions in 2023. https://www.unwto.org/news/tourism-set-to-return-to-pre-pandemic-levels-in-some-regions-in-2023 4 Rothe C et al.: Empfehlungen zur Malariaprophylaxe. Flugmedizin Tropenmedizin Reisemedizin - FTR 2021; 28: 162-98 5 Vinnemeier CD et al.: Response to fever and utilization of standby emergency treatment (SBET) for malaria in travellers to Southeast Asia: a questionnaire-based cohort study. Malar J 2017; 16: 44 6 Comité suisse d’experts en médecine des voyages (CEMV): Actualisation des recommandations du Comité suisse d’experts en médecine des voyages concernant la prévention du paludisme chez les voyageurs en 2019: adaptations relatives à l’autotraitement d’urgence et à la prophylaxie médicamenteuse. OFPS-Bulletin 2019; 30 7 Steffen R et al.: Traveler’s diarrhea: a clinical review. JAMA 2015; 313: 71-80 8 Kuenzli E et al.: Previous exposure in a high-risk area for travellers’ diarrhoea within the past year is associated with a significant protective effect for travellers’ diarrhoea: a prospective observational cohort study in travellers to South Asia. J Travel Med 2017; 24 9 Shlim DR: Looking for evidence that personal hygiene precautions prevent traveler’s diarrhea. Clin Inf Dis 2005; 41: 531-5 10 Schindler VM et al.: Travel style is a major risk factor for diarrhoea in India: a prospective cohort study. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 676.e1-4 11 Kuenzli E et al.: Impact of alcohol-based hand-gel sanitizer and hand hygiene advice on travellers’ diarrhoea and colonization with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: A randomised, controlled trial. Travel Med Infect Dis 2019; 101475 12 Lundkvist J et al.: Cost-benefit of WC/rBS oral cholera vaccine for vaccination against ETEC-caused travelers’ diarrhea. J Travel Med 2009; 16: 28-34 13 Steffen R: Travel vaccine preventable diseases-updated logarithmic scale with monthly incidence rates. J Travel Med 2018; 25 14 Carrara P et al.: Imported human rabies cases worldwide, 1990-2012. PLoS Negl Trop Dis 2013; 7: e2209 15 Heitkamp C et al.: Rabies exposure in travellers to Asia, the Middle East, Africa, South and Central America-a German Airport study. J Travel Med 2020; 27 16 Verdoes L et al.: Delayed rabies post-exposure prophylaxis treatment among Dutch travellers during their stay abroad: a comprehensive analysis. J Travel Med 2021; 28 17 World Health Organization (WHO): Amendment to International Health Regulations (2005), Annex 7 (yellow fever): Term of protection provided by vaccination against yellow fever infection, and validity of related IHR certificate of vaccination, extended to life of the person vaccinated. 2016 18 Kareko BW et al.: Persistence of neutralizing antibody responses among yellow fever virus 17D vaccinees living in a nonendemic setting. J Infect Dis 2020; 221: 2018-25 19 Connor BA, Schwartz E: Typhoid and paratyphoid fever in travellers. Lancet Infect Dis 2005; 5: 623-8 20 Committee To Advise On Tropical Medicine And Travel (CATMAT): Statment on international travellers and typhoid - an advisory committee statement (ACS). 2014 21 World Health Organization (WHO). Statement of the thirty-fourth Polio IHR Emergency Committee 2023. https://www.who.int/news/item/02-02-2023-statement-of-the-thirty-fourth-polio-ihr-emergency-committee 22 Ministry of Health in the Kingdom of Saudi Arabia: Health requirements and recommendations for travelers to Saudi Arabia for Hajj and Umrah - 1443H (2022) 2022. https://www.moh.gov.sa/en/HealthAwareness/Pilgrims_Health/Documents/Health-Regulations-En.pdf 23 World Health Organization (WHO): Japanese encephalitis - Factsheet 2019. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/japanese-encephalitis 24 Roggelin L et al.: Serological response following re-vaccination with Salmonella Typhi Vi-capsular polysaccharide vaccines in healthy adult travellers. Vaccine 2015; 33: 4141-5 25 Pakkanen SH et al.: Specific and cross-reactive plasmablast response in humans after primary and secondary immunization with Vi capsular polysaccharide typhoid vaccine. Scand J Immunol 2017; 86: 207-15 26 Paulke-Korinek M et al.: Persistence of antibodies six years after booster vaccination with inactivated vaccine against Japanese encephalitis. Vaccine 2015; 33: 3600-4