Consultation en médecine des voyages

Les voyageurs qui se rendent dans des pays (sub)tropicaux sont exposés aux risques sanitaires les plus divers, lesquels peuvent être minimisés grâce à une consultation en médecine des voyages abordant aussi bien les comportements de prévention des maladies transmises par les moustiques et la diarrhée du voyageur que des recommandations de vaccination pertinentes.

On a recensé 1,5 milliard de voyageurs internationaux dans le monde en 2019.² Après l’effondrement du nombre de voyages dû à la pandémie de SARS-CoV-2, l’Organisation mondiale du tourisme a estimé début 2023 que le nombre de touristes avait retrouvé un niveau prépandémique dans certaines régions du monde.³

Les voyages à destination des pays (sub)tropicaux peuvent présenter un risque accru de certaines maladies infectieuses. De la diarrhée du voyageur aux maladies transmises par les moustiques, en passant par une exposition potentielle à la rage, les voyageurs internationaux doivent savoir un certain nombre de choses sur leur voyage.

Il est essentiel de consulter un médecin avant le départ afin de prévenir les maladies liées aux voyages. En Suisse, les recommandations en matière de médecine des voyages sont élaborées par le Comité suisse d’experts en médecine des voyages (CEMV) et publiées sur le site www.healthytravel.ch dans une version gratuite ou dans une version payante plus détaillée.

La consultation en médecine des voyages permet non seulement de recenser les risques sanitaires spécifiques au pays, mais aussi les risques spécifiques au patient, et de protéger au mieux les voyageurs grâce à des recommandations de comportements et de vaccination. Les informations suivantes sont importantes pour la consultation: l’âge du voyageur/de la voyageuse ainsi que les maladies préexistantes qui peuvent s’aggraver en raison du voyage lui-même (p.ex. climat, altitude) ou représenter un risque accru de maladies liées aux voyages (p.ex. immunosuppression). Le motif du voyage est également pertinent (vacances, voyage professionnel ou visite d’amis ou de la famille), car il entraîne différents profils de risque. Des informations aussi précises que possible sur l’itinéraire (y compris le voyage aller) permettent d’évaluer les risques sanitaires éventuels, tels que la présence de maladies transmises par les moustiques ou un profil d’altitude particulier avec un risque de mal des montagnes. L’itinéraire exact de voyage, voire de vol, est également utile pour évaluer la nécessité d’une vaccination contre la fièvre jaune, éventuellement obligatoire pour entrer dans le pays. Le cas échéant, de petites modifications de l’itinéraire peuvent faire toute la différence. La période du voyage est aussi importante, car certains risques infectieux varient selon la saison, tels que les risques de méningite à méningocoques dans les pays de la «ceinture africaine de la méningite», de paludisme dans certaines régions, de grippe ou encore d’encéphalite japonaise. Outre ces informations de base, il est primordial de connaître le statut vaccinal actuel du voyageur.

Prévention des maladies transmises par les moustiques et d’origine alimentaire

La prévention des maladies transmises par les moustiques compte parmi les points principaux d’une consultation en médecine des voyages. Plusieurs mesures sont combinées à cet effet. Si possible, il convient de porter des vêtements longs et clairs. Quoi qu’il en soit, il faut appliquer un produit anti-moustique sur la peau et les vêtements en cas de séjour dans des régions (sub)tropicales. L’efficacité des produits contenant du DEET, de l’icaridine ou de l’huile d’eucalyptus citronné (peau), ou de la perméthrine (vêtements) est prouvée.⁴ Il faut veiller à l’application correcte et répétée des produits.

Paludisme

Dans les zones à risque de paludisme (Fig.1), il convient également d’utiliser une moustiquaire la nuit ou de dormir dans une pièce climatisée dont les fenêtres sont fermées. Dans les zones à haut risque (www.healthytravel.ch), la prise régulière d’un traitement médicamenteux préventif est fortement conseillée. L’association atovaquone/proguanil, la méfloquine ou la doxycycline sont autorisées à cet effet en Suisse. Ces médicaments peuvent être utilisés en fonction des maladies préexistantes ou des traitements antérieurs et de la durée du voyage. Le fait d’emporter un traitement d’urgence contre le paludisme a perdu de plus en plus de son importance au cours des dernières années, car des études ont révélé, d’une part, que ces médicaments n’étaient pas nécessaires dans la plupart des cas et, d’autre part, qu’ils étaient souvent pris de manière incorrecte.⁵ Les traitements d’urgence contre le paludisme doivent uniquement être prescrits si les voyageurs n’ont pas accès à des soins médicaux et donc à une analyse pour le paludisme dans les 24 à 48 heures en cas de fièvre pendant ou après un séjour dans des régions à faible risque de paludisme. Si un auto-traitement d’urgence est prescrit – l’association atovaquone/proguanil ou artéméther/luméfantrine est autorisée à cet effet en Suisse – il convient de discuter en détail de la procédure à suivre en cas de fièvre et de la prise correcte du médicament.⁶ Il est de la plus haute importance que tous les voyageurs ayant séjourné dans une zone à risque de paludisme soient informés de la nécessité de toujours envisager le paludisme et de l’exclure immédiatement en cas de fièvre >37,5°C pendant le voyage et aussi dans les semaines et mois qui suivent le voyage. Cela vaut également pour les voyageurs qui ont pris un traitement médicamenteux préventif.

Diarrhée du voyageur

La diarrhée du voyageur fait partie des maladies liées aux voyages les plus fréquentes chez les voyageurs qui se rendent dans des pays (sub)tropicaux. Selon la destination, entre 10 et 40% des voyageurs sont concernés.^7,8 Le principal comportement de prévention de la diarrhée du voyageur est de ne pas consommer d’eau du robinet non traitée. Les preuves appuyant l’efficacité de la méthode «cook it, boil it, peel it or leave it» recommandée depuis des années sont limitées,^9–11 mais les voyageurs doivent néanmoins être informés que certains aliments, tels que les plats contenant des œufs crus, de la viande ou du poisson mal cuit(e), ainsi que des aliments non réfrigérés pendant une longue période, présentent un risque. Dukoral® est le seul vaccin protégeant partiellement contre la diarrhée du voyageur qui offre une protection contre les bactéries Escherichia coli entérotoxinogènes thermolabiles en plus de celle contre le choléra. Ces bactéries ne provoquent toutefois qu’une petite partie des cas de diarrhée du voyageur.¹² C’est la raison pour laquelle Dukoral® est uniquement recommandé par le CEMV dans des cas exceptionnels, même s’il est autorisé en Suisse pour cette indication.

Maladies à prévention vaccinale

Une consultation en médecine des voyages est l’occasion de vérifier le statut vaccinal de base des voyageurs. En principe, ces derniers doivent être à jour dans leurs vaccins selon le plan de vaccination suisse¹ avant de partir à l’étranger.

Hépatite A

La vaccination contre l’hépatite A est recommandée en premier lieu aux voyageurs qui se rendent dans des régions (sub)tropicales. Le risque d’infection par l’hépatite A est d’environ 0,01% pour les voyageurs non vaccinés.¹³ La vaccination est recommandée à tous les voyageurs âgés de 1 an ou plus. Cela vaut également pour les voyageurs qui ont grandi dans des régions de haute endémicité et pour lesquels l’hépatite A n’a pas été confirmée sérologiquement. Pour les enfants dont les parents sont originaires de régions endémiques et qui rendent visite à des amis ou à de la famille, la vaccination contre l’hépatite A est prise en charge par l’assurance obligatoire des soins.

Rage

Une deuxième vaccination spécifique aux voyages importante est celle contre la rage. Les enfants, les voyageurs prévoyant un séjour de longue durée, les personnes travaillant avec des animaux ou visitant des grottes (rage des chauves-souris) ainsi que les randonneurs/cyclistes doivent être vaccinés en priorité. Selon une étude publiée en 2013,¹⁴ le risque de décès dû à la rage est certes très faible pour les voyageurs, mais le risque d’exposition potentielle à la rage est nettement plus élevé (2%).^15,16 Dans les pays où la rage terrestre est présente, toute exposition potentielle à la rage (morsures, griffures ou léchage de plaies ouvertes/contact avec des muqueuses par un mammifère) nécessite une prophylaxie postexpositionnelle (PEP) immédiate. Celle-ci est nettement plus compliquée chez les personnes non préalablement vaccinées, car elle consiste non seulement en une vaccination active, mais aussi en une immunisation passive par administration d’immunoglobulines antirabiques, qui ne sont pas disponibles dans de nombreux pays. Dans la majorité des cas, aucune PEP ou une PEP inappropriée est prise pendant le voyage, les raisons étant variables: les données montrent qu’environ 80% des voyageurs ne consultent pas de médecin après une exposition potentielle. Parmi ceux qui consultent un médecin, seuls 40% environ reçoivent une PEP appropriée et moins de 10% des voyageurs se voient administrer les immunoglobulines recommandées par les lignes directrices à l’étranger.^15,16 La disponibilité limitée des immunoglobulines et, dans certains cas, des vaccins antirabiques actifs, ainsi que le nombre relativement élevé d’expositions potentielles doivent être pris en compte pour l’indication d’une vaccination contre la rage, car la recherche d’une PEP peut considérablement bouleverser le voyage.

Fièvre jaune

Une autre vaccination classique spécifique aux voyages est celle contre la fièvre jaune. Cette dernière fait partie des maladies pour lesquelles une preuve de vaccination peut être obligatoire pour entrer dans un pays, conformément au Règlement sanitaire international de l’OMS.¹⁷ Selon la destination/l’itinéraire, la vaccination est recommandée en cas de séjour dans une zone à risque. Elle est même obligatoire pour entrer dans certains pays. Selon l’OMS, la vaccination contre la fièvre jaune protège à vie.¹⁷ Comme les titres des personnes vivant en dehors des zones endémiques diminuent avec le temps,¹⁸ un rappel unique à 10 ans est toutefois actuellement recommandé en Suisse et en Allemagne. Les enfants vaccinés avant l’âge de 2 ans (âge minimum pour une vaccination: 9 mois) doivent recevoir un rappel s’ils séjournent à nouveau dans une zone endémique. Le vaccin contre la fièvre jaune (Stamaril®) est un vaccin vivant qui est relativement contre-indiqué pendant la grossesse et absolument contre-indiqué chez la plupart des patients immunodéprimés. Dans la mesure du possible, il convient de vérifier l’indication d’une vaccination contre la fièvre jaune en vue de futurs voyages prévus avant de planifier un traitement immunosuppresseur afin de ne pas rendre impossible ces projets de voyage.

Fièvre typhoïde

Pour les voyageurs qui se rendent dans certaines régions d’Asie, la vaccination contre la fièvre typhoïde (Salmonella Typhi) est déjà recommandée en cas de séjour de courte durée (7 jours), car le risque d’infection y est relativement élevé (>1/1000).¹⁹ Pour la majorité des voyageurs, la vaccination est uniquement recommandée en cas de séjour de longue durée (>4 semaines) ou dans des situations à risque particulières, par exemple en cas de mauvaises normes d’hygiène. Le seul vaccin autorisé en Suisse est le vaccin vivant oral Vivotif®. De nombreux centres de médecine des voyages disposent en outre du vaccin parentéral Typhim® Vi (off label), qui est utilisé chez les enfants et les patients immunodéprimés. Les deux vaccins sont uniquement efficaces à environ 60–70%,²⁰ mais Vivotif® présente l’avantage d’offrir également une protection partielle contre les Salmonella Paratyphi.

Poliomyélite

Pour la poliomyélite, une vaccination de base complète est suffisante pour la plupart des pays. Un rappel est en outre recommandé tous les 10 ans pour de nombreux pays d’Afrique subsaharienne et certains pays d’Asie. Pour les séjours de >4 semaines dans des pays où circulent des poliovirus sauvages ou dérivés de souches vaccinales, la preuve d’un vaccin de rappel datant d’un an au maximum peut être exigée au moment du départ. Une liste des pays concernés est publiée tous les trois mois par l’OMS.²¹

Méningite à méningocoques

Le vaccin conjugué quadrivalent contre les méningocoques est recommandé pour les voyageurs qui séjournent pendant >4semaines dans les régions de la ceinture africaine de la méningite pendant la saison sèche. En cas de contact étroit avec la population locale ou de travail dans des établissements de santé, des foyers pour enfants, des écoles, etc., la vaccination peut également être recommandée pour les séjours plus courts ou en dehors de la ceinture de la méningite. Pour les pèlerinages (Hajj et Omra), le vaccin quadrivalent contre les méningocoques est obligatoire. La vaccination doit être documentée dans un carnet de vaccination international et ne doit pas remonter à plus de 5ans.²²

Encéphalite japonaise

En cas de séjour de longue durée dans des régions rurales d’Asie, il est recommandé de se faire vacciner contre l’encéphalite japonaise. Cette maladie transmise par les moustiques est extrêmement rare chez les voyageurs (1:1 à 1:5 millions),¹³ mais elle présente une morbidité et une mortalité élevées, avec 30% de séquelles permanentes et 30% d’évolutions d’issue fatale.²³

Conclusion

En résumé, les informations sur les comportements ainsi que le contrôle des maladies à prévention vaccinale, y compris les vaccinations de base selon le plan de vaccination suisse, sont des éléments essentiels de toute consultation en médecine des voyages.

Littérature: