Rôle de la chirurgie dans les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin

Bien que le nombre d’options médicamenteuses dans le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin telles que la maladie de Crohn (MC) et la colite ulcéreuse (CU) ait augmenté de manière fulgurante au cours des dernières années, la chirurgie continue de jouer un rôle primordial dans le parcours de soins et ne doit pas être considérée comme la conséquence d’un échec thérapeutique ou comme un dernier recours. Plus les options chirurgicales sont envisagées tôt dans la discussion sur les options thérapeutiques, mieux les craintes et les préjugés infondés pourront être dissipés. Nous discutons ci-dessous de trois cas possibles dans lesquels la chirurgie colorectale joue un rôle important dans le traitement de la MC ou de la CU.

Résection iléo-cæcale en cas de maladie de Crohn

Depuis la publication de l’étude LIRIC en 2017, la chirurgie élective précoce en cas de maladie non sténosante touchant uniquement l’iléon terminal est également un sujet essentiel pour la MC.¹ Cette étude multicentrique randomisée a révélé que les patients ayant subi une résection iléo-cæcale par voie élective après l’échec du traitement conventionnel de la maladie de Crohn ont obtenu les mêmes résultats en termes de qualité de vie que ceux qui ont reçu de l’infliximab comme escalade thérapeutique. L’étude de suivi publiée en 2020 a mis en évidence le fait que 48% des patients traités par l’infliximab ont tout de même eu besoin d’une opération au cours de l’évolution de la maladie et que l’autre moitié a dû continuer un traitement par l’infliximab ou par un autre immunosuppresseur.² En revanche, près de la moitié des patients opérés initialement n’ont pas eu besoin de prendre un autre traitement médicamenteux à long terme. Les directives S3 mises à jour précisent qu’en cas d’atteinte isolée de la région iléo-cæcale, d’antécédents courts et d’absence de réponse aux stéroïdes, la chirurgie (résection iléo-cæcale) doit être considérée comme équivalente au traitement par l’infliximab.³

On ne saurait assez souligner l’importance d’une discussion de cas interdisciplinaire précoce et d’une discussion ouverte, y compris avec le patient concerné, sur les options thérapeutiques.

Le type d’anastomose réalisée dans le cadre d’une résection segmentaire ou iléo-cæcale fait toujours l’objet de débats animés. Les récidives étant plus fréquentes au niveau de l’anastomose, différentes techniques chirurgicales ont été développées pour remédier à ce problème. Une méta-analyse a déjà mis en évidence un avantage potentiel de l’anastomose latéro-latérale par rapport à celle termino-terminale.⁴

L’anastomose de Kono-S est une anastomose termino-terminale fonctionnelle, strictement anti-mésentérique, qui est facilement franchissable par endoscopie et dont la technique chirurgicale correspond à une entérotomie longitudinale anti-mésentérique de longue durée, suivie d’une anastomose transverse latéro-latérale.⁵ Plusieurs études ont montré un taux comparable d’insuffisances anastomotiques et de complications postopératoires par rapport aux techniques d’anastomose conventionnelles.^6,7 Ces résultats ont été confirmés par des méta-analyses, de sorte que l’anastomose de Kono-S peut être considérée comme sûre et permet éventuellement de réduire le taux de récidives endoscopiques et chirurgicales au niveau de l’anastomose.^8,9

Chirurgie en cas de complications associées à la MC (abcès intra-abdominaux, sténoses)

La stratégie de traitement de la MC avec abcès a considérablement évolué au cours des dernières années. Alors que les abcès étaient autrefois traités par antibiotiques ou par chirurgie, la littérature fait aujourd’hui état de taux de réussite de 74 à 100% grâce au drainage interventionnel radiologique des abcès, ce qui a entraîné un changement de la stratégie thérapeutique.^10,11 En cas d’intervention réussie, une intervention chirurgicale s’avère inutile chez de nombreux patients. Une discussion interdisciplinaire et individuelle est nécessaire pour déterminer si une opération est malgré tout nécessaire au cours de l’évolution de la maladie.¹¹ L’avantage de la mise en place préalable d’un drainage est certainement le contrôle de la septicémie et donc la réduction du taux de complications chirurgicales. Lorsque la septicémie est contrôlée et que les facteurs de risque associés sont réduits, une stomie est en outre moins souvent nécessaire.¹²

Les sténoses, qui provoquent des symptômes de l’iléus tels que des nausées et des vomissements, justifient souvent une discussion interdisciplinaire dans le cas des patients atteints de la MC. Il est possible d’essayer l’approche conservatrice avec administration par sonde gastrique et réhydratation intraveineuse en l’absence de signes avant-coureurs tels que le péritonisme.¹¹ L’entérographie par résonance magnétique permet de distinguer les sténoses inflammatoires des sténoses fibrotiques. Alors que les sténoses inflammatoires peuvent répondre à un traitement médicamenteux, les sténoses fibrotiques significatives nécessitent plutôt un traitement interventionnel ou chirurgical.¹¹ En fonction de la localisation et de l’accessibilité endoscopique, des dilatations endoscopiques (répétées) ou une procédure chirurgicale, telle qu’une stricturoplastie «épargnant l’intestin» ou une résection segmentaire, peuvent être envisagées.^11,13,14 Les facteurs décisifs sont la longueur de la sténose, la localisation, le nombre de segments concernés et leur distance les uns des autres. Même après une dilatation endoscopique réussie, de nombreux patients nécessitent malgré tout une intervention chirurgicale au cours de l’évolution de la maladie.^15,16 La dilatation par ballonnet est néanmoins une option thérapeutique sûre et efficace à court terme, avec des taux de complications acceptables en termes de perforation et d’hémorragie.^11,16

Proctocolectomie en cas de colite ulcéreuse

Malgré l’offre croissante de monothérapies et de thérapies combinées médicamenteuses pour les patients atteints de CU, il est important de ne pas perdre de vue les options thérapeutiques chirurgicales et d’éviter à tout prix de les présenter trop tard dans la discussion. Ceci est particulièrement vrai si l’on considère que la satisfaction postopératoire est généralement élevée et que les patients auraient souvent privilégié une opération plus précoce.^17–20

Les patients qui nécessitent éventuellement une opération au cours de l’évolution de la maladie bénéficient d’être informés à temps sur les options chirurgicales associées à une anastomose iléo-anale avec réservoir ou à une stomie définitive. C’est la seule façon de discuter ouvertement des détails de l’opération, des options chirurgicales, des risques et des complications éventuels ainsi que des résultats à long terme, en créant une relation de confiance pour une possible opération. Outre la pochite, les points importants pour une discussion ouverte sont le risque d’infertilité ou les troubles éventuels de la fonction sexuelle et vésicale.²¹

En principe, il faut toujours évaluer la proctocolectomie et en discuter avec le patient à chaque escalade thérapeutique d’une CU dépendante ou résistante aux stéroïdes.²² Il est important de ne pas considérer la proctocolectomie comme un dernier recours ou un échec thérapeutique, mais plutôt comme une partie intégrante du traitement et une option thérapeutique valable.²³ Il a été démontré qu’une opération tardive était associée à un nombre accru de complications postopératoires, notamment en cas de colite aiguë sévère.²⁴

La norme en cas de CU résistante reste l’opération en plusieurs étapes, on distingue toutefois les procédures chirurgicales en deux et en trois étapes. Le choix de l’opération dépend en fin de compte des facteurs liés au patient, tels que le traitement médicamenteux en cours, une éventuelle obésité, la malnutrition ainsi que la préférence et l’expérience de l’équipe chirurgicale.²¹ Une «staged approach», c’est-à-dire une procédure en plusieurs étapes, est cependant toujours indiquée, en particulier chez les patients recevant de fortes doses de stéroïdes.²¹

En cas de risque périopératoire accru, notre équipe privilégie la procédure mini-invasive en trois étapes: colectomie totale laparoscopique avec iléostomie, proctectomie résiduelle assistée par robot et anastomose iléo-anale avec réservoir (IPAA), et iléostomie de protection à double abouchement et repositionnement de l’iléostomie dans le cadre d’une troisième opération.²⁵ Si le risque périopératoire n’est pas accru, nous favorisons la procédure chirurgicale en deux étapes avec proctocolectomie laparoscopique, anastomose iléo-anale avec réservoir ainsi qu’iléostomie à double abouchement et repositionnement de l’iléostomie dans le cadre d’une deuxième opération.

Dans ce cas, la technique chirurgicale mini-invasive laparoscopique ou assistée par robot s’est imposée par rapport à la chirurgie ouverte. Outre des taux plus faibles de morbidité per- et postopératoire, elle présente une récupération postopératoire plus rapide avec une durée d’hospitalisation réduite, moins d’adhérences intra-abdominales lors des opérations ultérieures et un meilleur résultat cosmétique.^21,25–27

La procédure modifiée en deux étapes est une option éventuelle faisant l’objet de discussions.²⁸ Le cas échéant, l’IPAA est la deuxième opération réalisée après la proctocolectomie et l’iléostomie terminale, mais aucune iléostomie de protection n’est effectuée. L’anastomose anale profonde non protégée est particulièrement critique dans ce cas. On sait qu’une septicémie pelvienne a un effet négatif sur la fonction du réservoir à long terme.^29,30

Si l’indication et la réalisation sont correctes, et en l’absence de morbidité postopératoire, on peut s’attendre à de bons résultats dans l’ensemble et à une satisfaction élevée des patients.^17,20 Ceci doit être pris en compte pour la pose de l’indication, en particulier chez les patients dont la maladie évolue depuis de nombreuses années et dont la qualité de vie diminue progressivement, de sorte qu’une discussion informative sur le traitement chirurgical par une équipe qualifiée en la matière peut également avoir lieu suffisamment tôt chez ce groupe de patients, c’est-à-dire avant qu’ils ne soient résistants au traitement.