BPCO: stratégies optimisées en cas d’exacerbations et d’anémie

Lors du congrès de l’ERS, des publications ont été présentées sur les thèmes des comorbidités parfois importantes de la population atteinte de BPCO ainsi que sur la signification de la prévention cardiovasculaire. Dans le cas de l’anémie, une association de fer IV et d’érythropoïétine a fait ses preuves en tant que traitement le plus efficace. L’étude STARR2 a montré la non-infériorité d’un traitement individualisé par glucocorticoïdes en cas d’exacerbation, basé sur la mesure des éosinophiles sanguins.

Les patients dont le diagnostic de BPCO est récent présentent également, au stade précoce, un risque cardiovasculaire (CV) considérable sur dix ans. C’est ce qu’a montré une étude de cohorte menée en Macédoine du Nord, qui a examiné l’association entre BPCO et événements CV fatals ainsi qu’avec le degré d’obstruction des voies aériennes.¹

Au cours de l’étude, 220 patients atteints de BPCO âgés de 40 à 75 ans ont été inclus, ainsi que 58 patients servant de groupe contrôle, appariés selon le sexe, l’âge, l’IMC et le statut nicotinique. Tous les participants se sont soumis à un examen pneumologique et cardiologique, notamment un statut lipidique et glycémique. Le risque CV a été défini de la manière suivante: bas avec un score <5%, limite (borderline) entre 5 et <7,5%, modéré entre 7,5 et <20% et élevé s’il était >20%.

L’analyse a révélé une différence statistiquement significative sur le plan du risque d’événement CV fatal entre les patients atteints de BPCO et le groupe contrôle. Dans le groupe étudié, le risque sur dix ans était de 21,69±13,86% par rapport à 15,83±9,92% dans le groupe contrôle (p=0,0028). La cohorte de patients atteints de BPCO présentait un risque accru, alors que le groupe contrôle présentait un risque modéré. L’analyse a également montré que le risque de chacun des sous-groupes de BPCO, à l’exception du groupe GOLD 1 était de 20%. Les patients les plus malades du sous-groupe GOLD 4 présentaient un risque discrètement inférieur que ceux des groupes GOLD 2 et GOLD 3. À partir de ces données, les auteurs concluent que la prévention cardiovasculaire est d’une signification essentielle chez les patients atteints de BPCO, déjà au stade précoce de la maladie.

Substitution martiale de préférence accompagné d’érythropoïétine

Un des travaux provenant d’Ukraine, présenté lors de la même session de posters, insistait sur la signification de l’anémie et de son traitement dans la population atteinte de BPCO.² Environ un patient sur cinq serait concerné. Mais la situation des études portant sur les effets du traitement de l’anémie est encore fragile, selon les auteurs.

Dans leur étude, ils ont comparé les différents schémas thérapeutiques destinés à corriger l’«anemia of chronic disease» chez les patients atteints de BPCO. Les 52 patients de l’étude ont été randomisés pour être traités soit par fer²⁺ 2x 80mg/j PO pendant 21 jours (groupe 1) soit par un complexe d’hydroxyde de fer(III)-saccharose 3x 100mg/semaine IV pendant quatre semaines (groupe 2) ou par un complexe d’hydroxyde de fer(III)-saccharose 3x 100mg/semaine IV pendant quatre semaines plus érythropoïétine humaine recombinante 3x 3000 UI/semaine pendant quatre semaines (groupe 3). Une évaluation de la BPCO par le «COPD Assessment Test» (CAT), l’échelle de dyspnée mMRC («modified medical-research-council») ainsi que du VEMS a été documentée avant et après le traitement.

L’étude a révélé un avantage significatif pour le groupe 3 en comparaison des groupes 1 et 2, au niveau de tous les paramètres étudiés y compris la fonction pulmonaire (Fig. 1). À partir de ces données. les auteurs ont conclu que l’association de fer intraveineux et d’érythropoïétine était une stratégie de choix pour le traitement des patients atteints de BPCO et d’anémie.

Fig. 1: Fonction pulmonaire avant et après un traitement martial (groupe 1: fer PO; groupe 2: fer IV; groupe 3: fer IV plus érythropoïétine) (modifié d’après Kovchun et al.)²

Traitement stéroïde individualisé en cas d’exacerbations de BPCO

Les corticostéroïdes oraux (CSO) sont un support important de la prise en charge des exacerbations sévères de la BPCO et ils représentent le traitement standard dans cette indication. Mais à ce jour, d’après la Prof. Mona Bafadhel du King’s College de Londres, moins de 1000 patients ont été traités ainsi dans les études randomisées et contrôlées, et parmi les études menées, seules quelques-unes étaient en faveur de ce procédé. Cette évidence date en outre d’il y a plus de 20 ans.

M. Bafadhel a souligné que les CSO ne sont pas sans danger et qu’ils peuvent amplifier les dommages. Une étude récente allait dans ce sens et montrait que la dose cumulée de CSO était associée à une mortalité accrue chez les patients atteints de BPCO. Même les traitements par des CSO de courte durée accroissent considérablement le risque de sepsis, de thromboses veineuses profondes et de fractures.³

Il devient urgent de trouver des stratégies pour identifier les patients qui profitent vraiment d’un traitement par CSO, et également pour limiter ce traitement chez ces patients. Le taux sanguin d’éosinophiles représente un biomarqueur potentiel qui pourrait permettre de prendre ce type de décision.

Effectivement, une étude «proof-of-concept» randomisée, contrôlée contre placebo a montré que l’éosinophilie sanguine pouvait être considérée comme un indicateur fiable du besoin en CSO.⁴ Une étude multicentrique, ouverte, menée chez des patients présentant des exacerbations sévères a en outre montré la non-infériorité d’un traitement basé sur le taux d’éosinophiles.⁵ M. Bafadhel a toutefois souligné qu’à ce jour, cette évidence n’avait découlé sur aucune modification des directives en vigueur.

Résultats de l’étude STARR2

Dans ce contexte, l’étude STARR2 a été menée comme une étude multicentrique, randomisée et contrôlée contre placebo au niveau des soins de base. Chez les patients du bras de traitement, la proportion de granulocytes éosinophiles a été estimée dans le sang périphérique au moyen d’un test «point-of-care». Si elle était d’au moins 2%, un traitement par prednisolone était instauré. En cas de proportion d’éosinophiles <2%, le patient recevait le placebo. Dans le groupe (contrôle), tous les patients étaient traités selon les recommandations par de la prednisolone. Le critère d’évaluation primaire était l’échec thérapeutique au jour 30 et au jour 90. Un des critères d’évaluation secondaire était la fonction pulmonaire.

Sur le plan du critère d’évaluation primaire, l’étude n’a relevé aucune différence significative entre les groupes (Tab. 1). Un échec thérapeutique survenait chez 27% des patients du groupe de traitement et chez 34% dans le groupe contrôle, ce qui donne un rapport de risque de 0,82 (IC à 95%: 0,54–1,23; p=0,34). Ainsi la non-infériorité du procédé basé sur le nombre d’éosinophiles a pu être démontrée. Dans une analyse «per protocol», il existait même des indices en faveur d’une supériorité dans le bras de traitement. Aucune différence concernant la fonction pulmonaire et les scores de symptômes CAT et VAS n’ont pu être mis en évidence entre les groupes.

Tab. 1: STARR2: Un échec thérapeutique est survenu chez 27% des patients du groupe de traitement et chez 34% du groupe contrôle (modifié d’après Bafadhel et al., ERS 2022)

M. Bafadhel a souligné que STARR2 était à ce jour la plus grande étude menée sur les CSO en cas d’exacerbations de BPCO et que la population étudiée représentait environ 20% de toute la population concernée par cette question. Sur la base de ces données, elle considère qu’il serait judicieux d’inscrire dans les directives une prescription personnalisée de CSO sur la base du taux d’éosinophiles.