Antidiabétiques en cas de diabète de type 2

De plus en plus de traitements hypoglycémiants sont disponibles pour le traitement du diabète non-insulinodépendant. Le Prof. Dr méd. Peter Wiesli, médecin-chef en médecine interne, Hôpital cantonal de Frauenfeld, a fait un tour d’horizon des antidiabétiques actuels lors du «FOMF Diabetes Update Refresher». Son conseil: «Réfléchissez en termes de classes de médicaments.»

Metformine

La metformine est le premier traitement médicamenteux utilisé en cas de diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué. Son effet principal est l’inhibition de la gluconéogenèse et de la glycogénolyse dans le foie. La metformine est généralement un principe actif peu problématique. Le problème principal est la tolérance gastro-intestinale, c’est pourquoi le médicament doit être pris avec les repas et le traitement commencé à faibles doses. Un autre inconvénient est la taille du comprimé, qui est encore plus grande dans le cas des associations fixes de metformine et d’un inhibiteur de la DPP-4 (iDPP-4) ou du SGLT2 (iSGLT2). «Les comprimés combinés sont toutefois mieux tolérés et doivent être pris une fois par jour seulement», a déclaré P. Wiesli.

Tab. 1: Vue d’ensemble des antidiabétiques pour le traitement du diabète de type 2

«Pour prévenir toute acidose lactique, les patients doivent connaître les «Sick Day Rules»: la metformine doit être arrêtée en cas de vomissements, de diarrhée, d’insuffisance rénale aiguë avec un DFGe <30ml/min/1,73m², de maladies graves et d’insuffisance cardiaque sévère», a souligné P.Wiesli (Tab. 2). En cas de DFGe de 30–45ml/min/1,73m², la dose doit être réduite de moitié. À partir d’une durée de traitement de quatre ans, l’EASD et la KDIGO recommandent par ailleurs de mesurer chaque année le taux de vitamine B12 et, en cas de DFG <60ml/min/1,73m², de déterminer la créatinine ou le DFG tous les 3 à 6 mois.

Tab. 2: «Sick Day Rules» pour les différents antidiabétiques

Inhibiteurs de la DPP-4

Tout comme les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA), les iDPP-4 font partie des traitements basés sur les incrétines. «Les avantages des iDPP-4 sont les suivants: ils sont pris par voie orale et bien tolérés, ils n’entraînent ni hypoglycémie ni prise de poids, et ils peuvent être utilisés en cas d’insuffisance rénale», a expliqué l’intervenant. Cependant, un ajustement posologique est nécessaire en cas d’insuffisance rénale, sauf pour la linagliptine. Les iDPP-4 n’offrant aucun bénéfice cardiovasculaire supplémentaire, ils sont de moins en moins prescrits. Ils sont désormais principalement utilisés comme alternative aux GLP-1-RA chez les patients dont l’IMC est <28kg/m².

Tous les iDDP-4 doivent être arrêtés en cas de pancréatite ou de pemphigoïde, et seulement la saxagliptine et l’alogliptine en cas d’insuffisance cardiaque.

Agonistes des récepteurs du GLP-1

La plupart des GLP-1-RA sont injectés par voie SC; le sémaglutide existe également sous forme orale. «Les GLP-1-RA entraînent une perte de poids, mais provoquent souvent des effets indésirables (EI) gastro-intestinaux au début du traitement et lors de l’augmentation des doses, qui ne sont toutefois que passagers», a expliqué P. Wiesli. Ils peuvent également être utilisés en cas d’insuffisance rénale sans ajustement posologique, n’entraînent aucune hypoglycémie, réduisent l’HbA_1c plus efficacement que les iDPP-4 et peuvent également être pris associés avec l’insuline basale. Les GLP-1-RA présentent en outre le bénéfice supplémentaire d’avoir un effet néphroprotecteur et de diminuer le risque cardiovasculaire. «Ces médicaments sont très sûrs, mais ils doivent être arrêtés en cas de vomissements, de diarrhée, de malnutrition et de pancréatite aiguë», a déclaré l’intervenant.

Il existe une limitation pour les GLP-1-RA: l’IMC doit être >28kg/m² au début du traitement. D’un point de vue cardiovasculaire, l’association avec un iSGLT2 est pertinente, mais il faut toutefois obtenir au préalable une garantie de prise en charge auprès de la caisse-maladie.

Inhibiteurs du SGLT2

Les iSGLT2 inhibent la réabsorption rénale du glucose dans le tubule proximal, ce qui entraîne une glucosurie ainsi qu’une baisse de la glycémie, et donc une perte de poids ainsi qu’une baisse de la pression artérielle. La condition préalable est un DFGe >45ml/min/1,73m². «Les iSGLT2 n’entraînent aucune hypoglycémie, peuvent être pris en association avec tous les antidiabétiques et présentent l’avantage de réduire le risque d’insuffisance cardiaque, de détérioration de la fonction rénale et d’événements cardiovasculaires, ainsi que la mortalité», a expliqué P. Wiesli. L’EI le plus fréquent est la mycose génitale, laquelle est généralement facile à traiter. Une acidocétose peut survenir dans de rares cas. Les iSGLT2 agissent indépendamment de l’insuline et peuvent donc également être utilisés en cas de diabète avec résistance à l’insuline.

En raison du risque d’acidocétose, la prise d’iSGLT2 doit être interrompue en cas de vomissements, de malnutrition, de déshydratation, de stress, de maladies graves, en périopératoire et pendant les périodes de jeûne. «Il faut toujours être attentif aux symptômes d’une acidocétose, même au début du traitement par les iSGLT2 et à l’arrêt de l’insuline», a souligné l’expert.

Tab. 3: Vue d’ensemble des avantages et inconvénients

Sulfonylurées

Les sulfonylurées sont désormais utilisées tout au plus comme alternative à l’insuline basale en raison de leurs inconvénients (hypoglycémies, prise de poids). «L’association avec l’insuline n’est plus à la mode», a déclaré P. Wiesli. «À l’exception du gliclazide, les autres sulfonylurées ne devraient plus du tout être utilisées.» Les sulfonylurées doivent être arrêtées en cas d’hypoglycémies, de vomissements, de malnutrition, de jeûne et d’un DFGe <30ml/min/1,73m².