Directive sur l’endocardite: un rôle plus important pour le traitement antibiotique en ambulatoire

Le diagnostic et le traitement de l’endocardite infectieuse peuvent encore représenter un défi en 2023. Dans le cadre de l’actuel congrès de l’ESC, une nouvelle version de la directive de l’ESC sur cette indication contenant quelques modifications importantes a été présentée.¹ Ainsi, dans de nombreux cas un traitement en ambulatoire avec des médicaments oraux est possible après une antibiothérapie initiale par voie intraveineuse.

L’endocardite infectieuse est relativement rare, avec une incidence annuelle de 13,8 cas pour 100000 personnes, mais elle constitue un problème médical majeur dans le monde entier en raison d’un taux de mortalité extrêmement élevé. Pour l’année 2019, on a estimé que l’endocardite infectieuse pourrait être responsable de plus de 1,7 million de DALY («disability-adjusted lifeyears»), selon le Dr méd. Stefano Caselli de la Klinik im Park de Zurich, qui a souligné l’importance capitale de la prophylaxie de l’endocardite dans le cadre de sa présentation de la directive sur la prise en charge de l’endocardite.

Les conditions préalables au développement d’une endocardite sont une bactériémie et des facteurs prédisposants, par exemple un statut immunitaire défavorable. Les germes pathogènes peuvent arriver dans la circulation sanguine via la cavité buccale ou la peau. Des infections iatrogènes se produisent également. Dans certaines constellations, le risque peut atteindre près de 500/100000 personnes par an, comme le montre une étude britannique récente menée sur des patients présentant des facteurs cardiaques prédisposants. Les patients ayant des antécédents d’endocardite infectieuse présentent le risque le plus élevé.²

Prophylaxie antibiotique en cas de risque élevé

Dans les dernières «Guidelines for the Management of Endocarditis».¹ l’ESC prend position de manière détaillée sur les questions de prévention. Celle-ci varie en fonction du profil de risque individuel. Pour les patients à risque très élevé, une prophylaxie antibiotique avec une recommandation de classe I est indiquée dans certaines circonstances, p.ex. lors d’interventions oro-dentaires. Des mesures de prévention générale au sens d’une hygiène renforcée sont également recommandées en cas de risque modéré et doivent «idéalement être étendues aux patients à risque faible». Ces mesures incluent également d’avoir une bonne hygiène (bouche et mains) et d’éviter les piercings ainsi que les tatouages.

Comme nous l’avons déjà susmentionné, la directive de l’ESC indique qu’il existe un risque élevé chez les patients ayant des antécédents d’endocardite, présentant certaines malformations, porteurs d’une prothèse valvulaire ou d’un système d’assistance ventriculaire gauche.

Le risque est modéré en cas de cardiopathie rhumatismale, de valvulopathie non rhumatismale, d’anomalies valvulaires congénitales, de dispositifs implantés et de cardiomyopathie hypertrophique. La prise d’antibiotiques n’est pas seulement recommandée pour les interventions oro-dentaires susmentionnées, mais aussi, p.ex., pour certaines opérations cardiaques ou autres dans la région du thorax. Chez ces patients, un dépistage de la colonisation nasale à S. aureus doit également être effectué avant l’opération. Il faut veiller à une hygiène maximale dans la salle d’opération ou de cathétérisme. Dans ce contexte, S. Caselli souligne également que l’éducation thérapeutique des patients est un facteur particulièrement important.

Diagnostic reposant sur le tableau clinique, les analyses de laboratoire et l’imagerie

La Prof. Nina Ajmone Marsan de l’Université de Leyde, aux Pays-Bas, a déclaré lors du congrès de l’ESC que le diagnostic de l’endocardite infectieuse reposait sur la suspicion clinique, un résultat microbiologique cohérent et la mise en évidence de lésions appropriées à l’imagerie cardiaque.

Il commence par une classification clinique, une hémoculture ainsi qu’une échocardiographie transœsophagienne et transthoracique. Avec une recommandation de classe I, la directive souligne que les deux méthodes doivent toujours être utilisées. D’autres techniques d’imagerie peuvent être indiquées si l’échocardiographie reste non concluante. Elles sont énumérées en détail dans la directive avec les indications. Une imagerie du cerveau et du corps entier peut également être indiquée pour diagnostiquer des lésions périphériques. La directive contient aussi un algorithme de diagnostic microbiologique pour l’identification de différents agents pathogènes. Le diagnostic d’endocardite est posé sur la base de ces résultats ainsi que d’une série de critères principaux et secondaires.

Critères pour le diagnostic ou l’exclusion d’une endocardite

Le diagnostic final peut être posé lorsque deux critères principaux ou un critère principal et trois critères secondaires ou cinq critères secondaires sont satisfaits. Une endocardite est potentiellement présente lorsqu’un critère principal et un ou deux critères secondaires, voire trois ou quatre critères secondaires, sont satisfaits. Dans tous les autres cas, la directive indique qu’il n’y a aucune endocardite infectieuse.

La nouvelle directive de l’ESC propose plusieurs algorithmes diagnostiques pour des situations spécifiques, notamment lorsqu’une endocardite est potentiellement présente.

Traitement ambulatoire après au moins dix jours

Le Dr méd. Emil Fosbol du Rigshospitalet de Copenhague souligne que la gestion du traitement d’une endocardite peut encore être exigeante en 2023 et qu’elle doit donc être assurée par une équipe multidisciplinaire spécialisée dans l’endocardite.

Administration d’antibiotiques par voie intraveineuse

Le traitement – empirique ou ciblé – consiste d’abord à administrer des antibiotiques par voie intraveineuse. Par rapport aux versions précédentes, la directive actuelle attribue un rôle plus important au traitement par voie orale en ambulatoire. Il peut être initié chez de nombreux patients après dix jours de traitement par voie intraveineuse. Sont exclus les patients présentant des infections dues à des pathogènes difficiles à traiter, des comorbidités sévères ou un tableau clinique particulièrement problématique. Environ 80% des patients peuvent continuer à être traités par voie orale après une stabilisation initiale. La directive énumère une série de critères de stabilité. L’étude POET a montré que cette stratégie n’est pas seulement associée à des hospitalisations plus courtes, mais aussi à un meilleur résultat.³ Selon E. Fosbol, il est toutefois important d’autoriser uniquement les patients dont on peut supposer qu’ils feront preuve d’une excellente adhésion thérapeutique à sortir prématurément. Des contrôles étroits sont indiqués dans tous les cas.

Indications pour une intervention chirurgicale

Dans les cas difficiles, un traitement chirurgical peut également être indiqué. C’est p.ex. le cas des infections non contrôlées localement (abcès, fistule, etc.) ainsi que de celles à champignons ou germes multirésistants. Les indications pour une opération sont énumérées en détail dans la directive.