«In den meisten Fällen können Antibiotika vermieden werden»

Harnwegsinfektionen sind einer der Haupttreiber für die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen. Dabei ist die Gabe von Antibiotika auch bei rezidivierenden Infekten nur in max. 3% der Fälle erforderlich. Alternativ steht eine grosse Palette an nichtantibiotischen Substanzen zur Verfügung, mit denen innerhalb von drei Tagen eine erfolgreiche Behandlung durchgeführt werden kann.

Was bedeutet «Antibiotic Stewardship» für Sie persönlich im urogynäkologischen Alltag?

C. Betschart Meier: «Antibiotic Stewardship» im klinischen Alltag bedeutet den rationalen Einsatz von Antibiotika – d.h., die individuelle Abwägung, ob die Gabe von Antibiotika tatsächlich erforderlich ist. Dies unter Berücksichtigung der Anamnese von bereits erfolgten Harnwegsinfektionen (HWI) und der Effektivität der dabei gesetzten Massnahmen. Das Ziel der Evaluierung bezüglich der Verabreichung von Antibiotika bzw. nichtantibiotischen Alternativen ist es immer, die Entwicklung von Resistenzen über die Zeit hinweg zu vermeiden und gleichzeitig das individuell beste Behandlungsergebnis zu erreichen.

Wie bewerten Sie den Stellenwert von nicht antibiotischen Massnahmen im Rahmen des «Antibiotic Stewardship»-Gedankens?

C. Betschart Meier: Die nichtantibiotischen Massnahmen haben definitiv an Bedeutung gewonnen: Es gibt verschiedene bakteriengerichtete nichtantibiotische Therapien, aber auch Therapien, die zur Veränderung des vaginalen Milieus führen – ich denke dabei an lokale Hormontherapien bei der postmenopausalen Frau, die den ph-Wert der Vagina senken, was mit einem geringeren Entzündungsrisiko einhergeht. Dies erfolgt in der Regel durch topische Östrogenisierung mit Estriol. Eine andere Möglichkeit ist, den pH-Wert in der Harnblase durch Ansäuerung zu senken, was der Vermehrung von Bakterien entgegenwirkt. Bei den bakteriengerichteten Therapien stehen mehrere Optionen zur Verfügung: So ist beispielsweise die D-Mannose in Form eines Trinkpulvers oder von Kapseln verfügbar. Sie wirkt v.a. gegen Escherichia (E.) coli und wir setzen sie bei Blaseninfektionen, aber auch anderen aufsteigenden Infek-tionen der Harnwege ein.

OM-89 enthält lysierte immunaktive Bakterienstämme von E. coli. Bei OM-89 handelt es sich um ein Immunstimulans, das in Form von Kapseln oral einge-nommen wird. Es wirkt über Aufnahme durch die Schleimhäute und soll so zur Entwicklung einer Immunität führen. Ein weiteres immunaktives Präparat ist MV140: Dieser sublingual zu applizierende polybakterielle Spray deckt neben E. coli auch Enterococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae und Proteus vulgaris ab und stimuliert die lokale Immunantwort im Bereich der Harnwege. Die Anwendung erfolgt bei rezidivierenden Zystitiden über eine Zeitspanne von drei Monaten mit dem Ziel, eine antibiotische Langzeittherapie zu vermeiden.

Welchen Stellenwert hat die Prophylaxe von HWI und wie gehen Sie diagnostisch bei rezidivierenden HWI vor?

C. Betschart Meier: Die Prophylaxe ist v.a. im Bereich der rezidivierenden HWI anzusetzen, auch hier kommen vorzugsweise nichtantibiotische Massnahmen zum Einsatz wie zum Beispiel eine Lösung zur Wiederherstellung der Glycosaminoglycan(GAG)-Schicht des vesikalen Urothels. Diese enthält Hyaluronsäure und Chondroitinsulfat – körpereigene Proteine, die die Schutzschicht der Blase wiederherstellen, sodass die in der Blase vorkommenden Bakterien nicht die Urothelzellen angreifen können. Diese GAG-Schutzschicht ist in der gesunden Blase intakt, bei Frauen, die häufig Infekte entwickeln, ist dies jedoch nicht mehr der Fall.

Wir setzen diese Lösung häufig ein. Die intravesikale Applikation erfolgt über einen dünnen Katheter. Was die eigenständige Instillation anbelangt, haben wie eine Urotherapie-Sprechstunde, in der die Patientinnen eine Urotherapeutin konsultieren können, die die Einschulung durchführt. In weiterer Folge können sich die Patientinnen zu Hause eigenständig die vorgefüllten Spritzen verabreichen.

Wie sieht die individuelle Vorgehensweise konkret in der klinischen Praxis aus?

C. Betschart Meier: Wir besprechen mit jungen Frauen – und meistens handelt es sich ja bei den Patientinnen um junge, ansonsten gesunde Frauen – primär die nichtantibiotischen Therapien, d.h., wir erklären ihnen, dass sie mit einem effektiven Schmerzmittel, einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr in Form von 1,5l Tee oder Wasser pro Tag sowie einer der erwähnten antibiotikafreien Therapien ausreichend versorgt sind. Es gibt gute Studiendaten, wonach bei Verzicht auf eine Antibiotikaeinnahme das Risiko für einen neuerlichen HWI gegenüber einer sofortigen Antibiotikainitiierung deutlicher reduziert wird. Ich erkläre auch, dass diese Vorgehensweise wichtig ist, um à la longue die Entwicklung einer Antibiotikaresistenz zu verhindern. Wenn man das alles den Frauen ausführlich erläutert, sind viele bereit, auf eine Antibiotikatherapie zu verzichten. Bereits nach zwei bis drei Tagen ist der HWI auch ohne Antibiotikagabe ausgeheilt.

Wie hat sich Ihr Umgang mit HWI in den letzten Jahren unter dem Einfluss steigender Resistenzraten verändert?

C. Betschart Meier: HWI per se sind einer der Haupttreiber für die Entstehung von Antibiotikaresistenzen, die heutzutage ein weltweites Problem darstellen, da über viele Jahre und Jahrzehnte Antibiotika bedenkenlos verabreicht worden sind. Seit 2015 wird in der Schweiz eine Strategie gegen Antibiotikaresistenzen (StAR) umgesetzt, die im Juni 2024 um einen Health-Aktionsplan ergänzt wurde, um die Massnahmen der Strategie zu stärken. Dieser Plan hat bereits begonnen zu greifen, indem Awareness für die Thematik und Problematik einer Resistenzentwicklung geschaffen worden ist.

Welche Rolle spielt das Mikrobiom bei der Entstehung und Behandlung von HWI?

C. Betschart Meier: Wir wissen, dass das Mikrobiom eine Rolle dabei spielt, ob jemand ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von HWI aufweist. Es gibt das sog. «gute Mikrobiom», das imstande ist, die Auslösung einer Entzündung durch ein Bakterium zu verhindern, ein «defen-siveres Mikrobiom» kann diese nicht verhindern. Leider existieren noch keine zuverlässigen Tests, die eine Aussage dazu erlauben. Die Thematik wird intensiv beforscht, indem z.B. untersucht wird, wie man das Mikrobiom in positiver Hinsicht modulieren kann, sodass es widerstandsfähiger und damit die Ausbreitung krankheitsauslösender Keime verhindert wird.

Wie gehen Sie diagnostisch bei rezidivierenden HWI vor?

C. Betschart Meier: Wir legen eine Urinkultur an, um zu evaluieren, welche Erreger vorliegen. Nachdem es zwei bis drei Tage dauert, bis das Ergebnis vorliegt und das Ansprechen innerhalb dieses Zeitraums beurteilbar ist, initiieren wir vorerst eine nichtantibiotische Therapie. Auf diese Weise können viele Antibiotikatherapien vermieden werden, weil HWI in den meisten Fällen ohne Antibiotikum gut behandelbar sind. Natürlich kommunizieren wir der Patientin, dass sie bei Auftreten von Symptomen wie Fieber oder Flankenschmerzen Kontakt mit uns aufnehmen soll, weil diese auf einen aufsteigenden Infekt hinweisen. Diese Situtationen umfassen 1–3% der Fälle, in denen die Gabe von Antibiotika unumgänglich ist. Antibiotikafreie Strategien sind gültig für Menschen mit einem intakten Immunsystem. Bei Immunschwäche oder unter Chemotherapie sind Antibiotika nach wie vor unverzichtbar.

Wie gehen Sie mit Patientinnen um, die sich eine «schnelle» Antibiotikatherapie wünschen?

C. Betschart Meier: In Ausnahmefällen stellen wir den Patientinnen schon ein Rezept aus, z.B., wenn eine Patientin auf Reisen geht oder am nächsten Tag eine Prüfung hat. Die Wirksamkeit von Antibiotika tritt im Gegensatz zu konservativen Massnahmen innerhalb eines Tages ein.

Welche diagnostischen und therapeutischen Besonderheiten ergeben sich im Wochenbett oder bei Stillenden?

C. Betschart Meier: Selbstverständlich setzen wir bei diesem Patientinnenkollektiv nur Schwangerschafts-adäquate Antibiotika ein, wobei gegen diese schon vermehrt Resistenzen vorliegen, da es sich um alte Antibiotika wie die Penicilline handelt. Diese Patientinnen haben nicht selten eine hormonell bedingte Genitalatrophie. Auch bei ihnen wird – wie bei postmenopausalen Frauen – eine lokale Estriolapplikation durchgeführt, um systemische Effekte weitgehend zu vermeiden.

Wie gehen Sie mit Patientinnen um, die wiederholt an einer HWI in der Schwangerschaft leiden?

C. Betschart Meier: Diesen Patientinnen empfehlen wir in erster Linie, genügend zu trinken, denn in der Schwan-gerschaft ist eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr erforderlich. Konservative Massnahmen wie die Gabe von D-Mannose, die Verabreichung des Immunstimulans OM-89 oder Instillationen der erwähnten Lösung zur Wiederherstellung der GAG-Schicht können auch bei Schwangeren unbedenklich zum Einsatz kommen.

Wie kann man Patientinnen besser für das Thema «rationaler Antibiotikaeinsatz» sensibilisieren, ohne die Compliance zu gefährden?

C. Betschart Meier: Es braucht die Information und die Aufklärung. Früher hat man beinahe jedem Kind bei Husten ein Antibiotikum verabreicht, im Glauben, dass man so eine Pneumonie verhindern kann. Auch in diesen Fällen ist man viel zurückhaltender geworden. Auch die Hausärzt:innen wurden dahingehend sensibilisiert, die Gabe von Antibiotika zu vermeiden, wenn diese nicht gerechtfertigt werden kann. Bronchitiden und Blasenentzündungen waren früher die Haupttreiber für die Verschreibung von Antibiotika. Bei den Atemwegsinfekten ist die Botschaft angekommen, Inhalationen statt Antibiotika einzusetzen, bei den HWI scheint es etwas länger zu dauern, bis diese Kernbotschaft des restriktiven Einsatzes von Antibiotika durchdringt, aber es geht um dasselbe Prinzip.

Ich habe schon den Eindruck, dass es gut möglich ist, die Patientinnen davon zu überzeugen, von einer nicht erforderlichen Antibiotikaverschreibung abzusehen, denn es ist ja nicht so, dass man nichts gegen die HWI unternimmt, sondern man verabreicht eben nichtantibiotische Präparate. Viele sind dazu bereit, weil das Thema «Antibiotikaresistenzen» auch schon in den Köpfen der Patientinnen angekommen ist.