Quel est le rôle de l’allergie dans la polypose nasale?

Les similitudes entre la rhinosinusite chronique (RSC) et la rhinite allergique sont nombreuses, tant au niveau de la physiopathologie que des symptômes et des options thérapeutiques. Une définition exacte des maladies et un diagnostic précis sont essentiels pour identifier les sous-types de la RSC et développer des algorithmes thérapeutiques spécifiques.

Allergie et rhinosinusite chronique (RSC)

L’allergie se définit comme une réaction immunologique excessive et pathogène au contact de substances étrangères. La définition de la rhinosinusite chronique (RSC) est en revanche nettement moins spécifique. En Europe, entre 4 et 9% de la population souffre de maladies sinusales chroniques, avec une prévalence de polypose nasale d’environ 1,95 à 4,4%.^1–4

La RSC est diagnostiquée sur la base d’un tableau clinique subjectif et de la présence de critères objectifs. Il faut que deux des symptômes suivants soient présents sur une période d’au moins douze semaines: congestion nasale, rhinorrhée, douleur faciale ou sensation de pression au niveau des sinus et hyposmie.

Pour confirmer le diagnostic, l’examen endoscopique doit révéler la présence de polypes nasaux, d’une rhinorrhée purulente ou d’une muqueuse œdémateuse dans la région du méat moyen, ou la tomodensitométrie doit mettre en évidence des lésions inflammatoires de la muqueuse sinusale.5

Définition de la RSC

La RSC est une maladie hétérogène dont la définition est restée floue jusqu’à présent, ce qui rend difficile la classification et la comparaison des résultats des études. Plusieurs causes différentes peuvent être à l’origine de la maladie (Fig. 1). Les sous-types de la RSC doivent être classés en fonction de la distribution anatomique, de l’endotype sous-jacent et du phénotype clinique.⁵ Les profils inflammatoires sont particulièrement pertinents et souvent, mais pas exclusivement, en corrélation avec le tableau clinique. Dans les pays occidentaux, la RSC sans polypose nasale (CRSsNP) est ainsi souvent déterminée par une inflammation de type 1, bien que des inflammations de type 2 soient également rapportées chez des patients atteints de CRSsNP.⁶

La RSC avec polypose nasale (CRSwNP) est principalement déclenchée par des cytokines de type 2, telles que la TSLP («thymic stromal lymphopoietin»)ainsi que les IL-25, IL-33, IL-4, IL-13 et IL-5. Ces corrélations endotype-phénotype varient toutefois considérablement à l’échelle mondiale, une classification exclusivement basée sur le phénotype clinique n’est donc pas suffisante et ne définit pas avec certitude la réaction inflammatoire ayant été l’élément déclencheur.

Il est intéressant de constater les grandes similitudes entre les profils inflammatoires de la CRSwNP et de la rhinite allergique. Les deux maladies se caractérisent en effet par une altération de la fonction épithéliale, l’activation d’une cascade inflammatoire déterminée par l’IL-4, l’IL-5 et l’IL-13, une augmentation de la production d’IgE et l’afflux de granulocytes éosinophiles. Ces grandes similitudes concernent non seulement le type d’inflammation, mais aussi le tableau clinique. Les patients atteints de RSC présentent principalement une gêne respiratoire nasale, une dysosmie et une rhinorrhée. Ces symptômes sont similaires à ceux observés en cas de rhinite allergique.

Liens entre la RSC et les allergies

Bien que les mécanismes pathologiques et les tableaux cliniques des maladies se recoupent de manière évidente, les liens ne sont pas clairement déterminés et sont même parfois controversés. Dans le plus vaste travail de synthèse réalisé à ce jour, Wilson et al. ont déjà tenté en 2014 de définir plus précisément les liens entre les allergies et la RSC, classés dans les tableaux cliniques de la CRSsNP et de la CRSwNP.⁷ Vingt-quatre études ont pu être incluses dans l’analyse. Pour la CRSsNP, quatre études ont décrit un lien avec les allergies, mais cinq études ont mis en évidence le contraire. Pour la CRSwNP, dix études ont établi un lien avec les allergies, mais sept autres ont montré le contraire. Pour la CRSsNP, la tomodensitométrie des sinus a révélé des signes plus fréquents, et plus marqués, de RSC chez les patients allergiques, bien que les études n’aient pas non plus toutes confirmé ces résultats. Les différences de prévalence des allergies n’ont elles aussi pas pu être clairement déterminées, car certains résultats des études ont montré une survenue plus fréquente en cas de CRSwNP que de CRSsNP, alors que d’autres études n’ont mis en évidence aucune différence. La raison de la controverse sur les données n’est pas claire. Il est toutefois possible qu’une caractérisation insuffisante du tableau clinique et des mécanismes sous-jacents rende une comparaison difficile, les cohortes de patients ayant surtout été classées en fonction du phénotype clinique jusqu’à présent, non pas des endotypes.

«Allergic Fungal Rhinosinusitis» et «Central Compartment Atopic Disease»

Malgré de nombreuses incertitudes, il a été possible de décrire des tableaux cliniques spécifiques à la RSC associés au type 2, tels que l’«Allergic Fungal Rhinosinusitis» (AFRS) et la «Central Compartment Atopic Disease» (CCAD), dont la cause évidente est allergique. Un diagnostic précis doit permettre une meilleure classification.

L’AFRS a été définie comme tableau clinique il y a plus de 20 ans déjà. Les éléments décisifs pour le diagnostic sont une réaction allergique aux champignons dans le prick test ou la détection d’IgE spécifiques en cas de CRSwNP. Contrairement à la RSC normale, on peut trouver une grande quantité de champignons dans les sécrétions ainsi que dans l’examen histologique des patients atteints d’AFRS. La prévalence est nettement plus élevée dans les zones climatiques humides; aucun chiffre précis pour la prévalence régionale n’est actuellement disponible.

La CCAD est un sous-type de la RSC de type 2 avec un tableau clinique caractéristique chez les patients présentant des allergies par inhalation. La lésion œdémateuse de la muqueuse ou la formation de polypes nasaux se limite en grande partie au contact du flux d’air avec la muqueuse dans la région du cornet nasal moyen et du méat moyen (Fig. 2).⁸

La tomodensitométrie des sinus révèle un gonflement de la muqueuse au niveau du compartiment central, principalement dans la région de l’ethmoïde, mais aucun autre signe de sinusite n’est visible (Fig. 2).

Options thérapeutiques

Les options thérapeutiques de la RSC et de la rhinite allergique se recoupent largement: les corticostéroïdes intranasaux sont une composante essentielle dans les deux cas. Dans le traitement de la CRSwNP, les médicaments biologiques ciblant les médiateurs inflammatoires de type 2 constituent depuis quelques années une option thérapeutique très efficace. Trois anticorps sont actuellement disponibles pour le traitement. Le dupilumab est un anticorps ciblant le récepteur IL-4α qui inhibe la transmission des signaux de l’IL-4 et de l’IL-13, l’omalizumab est un anticorps ciblant les IgE et le mépolizumab inhibe la stimulation par l’IL-5 des granulocytes éosinophiles. Les cibles de ces médicaments biologiques jouent également un rôle essentiel dans la genèse des allergies. Dans le cadre du traitement de la rhinite allergique, un soulagement significatif des symptômes a été décrit avec l’omalizumab;⁹ les effets du dupilumab et du mépolizumab n’ont pas encore été étudiés. Dans le traitement de la RSC, les allergies en tant que comorbidités n’ont jusqu’à présent pas eu d’influence sur le choix du traitement.

Le rôle de l’immunothérapie dans le traitement de la RSC chez les patients allergiques n’est pas clair non plus. Les données sont également insuffisantes pour les sous-types de l’AFRS et de la CCAD d’origine allergique, bien que des traitements par immunothérapie efficaces de l’AFRS aient été rapportés dans de petites cohortes.^10,11 L’efficacité de l’immunothérapie en cas de CCAD n’a pas encore été étudiée.

Résumé

Les similitudes entre la RSC et la rhinite allergique sont nombreuses, tant au niveau de la physiopathologie que des symptômes et des options thérapeutiques. Les liens exacts avec la survenue de la maladie et l’influence mutuelle sur l’évolution respective de la maladie n’ont pas encore été suffisamment étudiés. On suppose que différents sous-types de la RSC sont d’origine allergique, alors que d’autres ne présentent aucune composante allergique. Une définition exacte des maladies et un diagnostic précis sont nécessaires pour identifier les sous-types de la RSC et, éventuellement, développer des algorithmes thérapeutiques spécifiques.

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