ALF: une maladie rare, mais pouvant potentiellement engager le pronostic vital

L’insuffisance hépatique aiguë fait partie des hépatopathies rares et survient sans trouble connu de la fonction hépatique. Il convient d’accorder une attention particulière à la clarification diagnostique de l’étiologie, sur la base de laquelle les mesures thérapeutiques seront déterminées.

Définition

L’insuffisance hépatique aiguë (ALF, «acute liver failure») est une maladie rare, mais pouvant potentiellement engager le pronostic vital. Elle survient sans trouble connu de la fonction hépatique. Elle est définie par les trois critères suivants:

1. hépatopathie sévère (élévation des transaminases >2–3 fois la norme) avec trouble de la synthèse hépatique (ictère et coagulopathie INR >1,5),

2. encéphalopathie hépatique et

3. absence d’hépatopathie chronique sous-jacente ou de cause extra-hépatique secondaire.

D’un point de vue clinique, il est important de distinguer l’ALF de l’insuffisance hépatique dans le cadre d’une autre cause secondaire, p.ex. l’hépatite hypoxique (ou foie de choc) en cas de défaillance multiviscérale, la cholestase induite par le sepsis ou la cholangite sclérosante secondaire en cas de maladie critique.¹ Il faut également distinguer l’insuffisance hépatique aiguë sur chronique, qui se traduit par une défaillance (multi)viscérale en cas de cirrhose décompensée.²

Épidémiologie

On estime que 200 à 500 cas d’ALF surviennent chaque année en Allemagne, mais il convient de noter qu’il n’existe aucune statistique précise sur la prévalence ni l’incidence de l’ALF au sein de l’Union européenne.^3,4 En résumé, l’ALF peut toutefois être qualifiée d’hépatopathies rares.

Étiologie et classification

Du point de vue de l’étiologie, l’insuffisance hépatique d’origine médicamenteuse domine dans les pays occidentaux. Une étude allemande de Hadem et al. datant de 2012 peut être citée en exemple: cette analyse rétrospective portant sur 109 patients atteints d’ALF (2008–2009) a révélé que 41% des cas d’ALF étaient d’origine médicamenteuse (32% non liés au paracétamol, 9% liés au paracétamol) et 21% d’origine virale; l’étiologie n’a pas pu être déterminée dans 24% des cas.⁵ Àl’échelle mondiale, l’ALF d’origine virale (hépatite A, B et E) est l’étiologie prépondérante.⁴ Les cas récemment rapportés d’hépatite sévère, voire d’ALF, chez les enfants semblent également être d’origine virale (adénovirus et/ou virus adéno-associés).⁶

L’ALF est classée en sous-catégories en fonction du délai entre la première apparition d’un ictère et la survenue d’une encéphalopathie hépatique:

• hyperaiguë (jusqu’à 7 jours),

• aiguë (jusqu’à 28 jours) et

• subaiguë (5 à 12 semaines).⁷

Cette sous-classification peut aider à tirer des conclusions sur l’étiologie sous-jacente et le pronostic des patients. Les chances de récupération spontanée de la fonction hépatique sont généralement meilleures en cas d’ALF hyperaiguë (p.ex. liée au paracétamol) que d’ALF subaiguë (p.ex. en cas de «drug-induced liver injuries» non liées au paracétamol).⁸

Diagnostic

Le diagnostic doit rechercher les causes intra- et extra-hépatiques de l’ALF.

Outre une anamnèse détaillée (en particulier les antécédents de voyage, de toxicomanie et de médicaments pris), le diagnostic doit au moins inclure les points suivants: sérologie virale (virus de l’herpès et de l’hépatite), auto-anticorps (hépatite auto-immune), toxicologie (en fonction des suspicions: amanite, paracétamol, etc.), excrétion urinaire de cuivre (maladie de Wilson), échographie (Doppler) (causes vasculaires et signes d’une hépatopathie chronique) et échocardiographie (causes cardiaques).

Cave: les évolutions subaiguës de l’ALF sont souvent plus difficiles à diagnostiquer, mais elles présentent statistiquement le plus mauvais résultat.

Traitement

Le traitement de l’ALF comprend à la fois des mesures thérapeutiques générales (non spécifiques à l’étiologie) et des mesures spécifiques à l’étiologie.⁹ Une liste figure dans le Tableau 1. Si ces dernières ne permettent pas d’améliorer la fonction hépatique, la seule mesure thérapeutique curative éprouvée (jusqu’à présent) est la transplantation hépatique orthotopique (THO). L’inscription sur la liste de THO doit se faire selon les critères du King’s College (pour l’ALF liée ou non au paracétamol) ou de Clichy (pour l’ALF d’origine virale) (Tab. 2). Le respect de ces critères (spécifiques à l’étiologie) permet (après exclusion des contre-indications) d’inscrire les patients sur la liste des transplantations hépatiques en urgence (HU, «high urgency»).

Pronostic

En Allemagne, il ressort également de l’étude de Hadem et al. qu’environ un tiers des patients atteints d’ALF survivent sans recevoir de THO, un tiers décèdent et un tiers peuvent être traités avec succès par une THO.⁵ La survie à un an des patients ayant reçu une transplantation hépatiques HU est >80%, ce qui est comparable aux THO non HU.⁴ En cas de survie sans THO nécessaire, il n’y a généralement aucun signe évident de symptômes résiduels de la maladie – en l’état actuel des connaissances.¹⁰

Perspective

Aucun traitement curatif autre que la THO n’est actuellement établi ni homologué pour l’ALF, mais des approches thérapeutiques telles que la plasmaphérèse sont en cours d’évaluation dans le cadre d’études cliniques prospectives. Larsen et al. ont démontré en 2016 que la plasmaphérèse entraînait un allongement significatif de la «transplant-free survival» par rapport à la «standard medical therapy» chez les patients n’ayant reçu aucune THO.¹¹ Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes qui ont reçu une THO. Certains éléments de l’étude ont pu être vérifiés par un groupe de travail indien en 2021, qui a cependant effectué la plasmaphérèse avec un volume d’échange plasmatique plus faible.^11,12 Outre la plasmaphérèse, d’autres «procédures de soutien du foie» (p.ex. dialyse à l’albumine, adsorption de bilirubine, etc.) sont utilisées en association avec la procédure d’hémofiltration. De nouvelles approches tentent de soutenir la régénération du foie tout en prévenant les effets systémiques engageant le pronostic vital d’une défaillance hépatique, p.ex. une détoxication insuffisante, une circulation hyperdynamique, une défaillance de la coagulation.

Littérature: