Amyloïdose rénale

L’amyloïdose systémique est un groupe hétérogène de maladies qui se caractérisent par des dépôts de protéines mal repliées dans différents tissus. On connaît plus de 30 protéines amyloïdes, les plus fréquentes étant les chaînes légères d’immunoglobulines, suivies de la transthyrétine et de l’amyloïde sérique A. Avec une incidence d’environ 10patients par million d’habitants, l’amyloïdose systémique fait partie des maladies rares.¹ Dans le cadre du «Nephrologie Update Refresher», le Prof. Dr méd. Thomas Fehr, médecin-chef du Service de médecine interne de l’Hôpital cantonal des Grisons, à Coire, a fait le point sur les formes d’amyloïdose avec atteinte rénale.

L’atteinte rénale est la plus fréquente dans le cas de l’amyloïdose AL (à chaînes légères) et AA (amyloïde A). Ces deux formes peuvent apparaître dans toutes les parties du rein.² Dans le cas de l’amyloïdose ATTR (transthyrétine), l’atteinte rénale est décrite dans la littérature, mais est très rare. L’amyloïdose rénale se manifeste cliniquement par une protéinurie, allant souvent jusqu’à un syndrome néphrotique, et une détérioration progressive de la fonction rénale.

Amyloïdose AA

L’amyloïdose AA (AAA), qui se caractérise par des dépôts de fibrilles amyloïdes contenant de l’amyloïde sérique A (SAA), est généralement causée par des maladies inflammatoires chroniques (auto-immunes, infectieuses, génétiques). L’amyloïde sérique A est une protéine de phase aiguë synthétisée dans le foie. Les facteurs de risque de l’amyloïdose AA idiopathique sont l’âge, un IMC élevé (l’obésité en tant qu’état inflammatoire) ainsi que certains polymorphismes du SAA1.³ Outre les reins, le foie et l’intestin peuvent être respectivement atteints d’une hépatosplénomégalie et d’une diarrhée (entéropathie avec perte de protéines); plus rarement, le cœur, les poumons et la thyroïde peuvent également être touchés.

Sur le plan histologique, les dépôts de SAA peuvent être mis en évidence par coloration au rouge Congo ou par immunohistochimie. Les autres options diagnostiques permettant de détecter les foyers inflammatoires sont la scintigraphie au SAP marqué à l’iode¹²³, dont la sensibilité est de 100%, mais qui n’est disponible que dans quelques centres, et le TEP-TDM (et éventuellement le TEP-IRM).

De grands registres montrent que l’incidence de l’AAA est en baisse constante et que l’âge des patients concernés au moment du diagnostic est de plus en plus avancé.⁴ «La raison la plus importante derrière cette évolution est sans doute l’amélioration des traitements disponibles pour les maladies inflammatoires chroniques, en particulier celles appartenant au groupe des formes rhumatologiques», a déclaré T. Fehr.

Traitement

Sur le plan thérapeutique, le traitement de la maladie inflammatoire sous-jacente est au premier plan, l’objectif étant la normalisation du taux de SAA. Chez les patients atteints de maladies rhumatismales et d’AAA, différentes études ont montré que la réussite du traitement de la maladie sous-jacente par des agents biologiques inhibiteurs des cytokines se traduit également par une nette amélioration des symptômes rénaux.^5–7

Il n’existe aucun traitement spécifique pour l’AAA. Il y a 15 ans, de grands espoirs ont été placés dans l’éprodisate, une protéine de bas poids moléculaire qui se lie au SAA. Dans une étude randomisée, la détérioration de la fonction rénale a été significativement ralentie sous traitement par l’éprodisate. Aucun effet n’a toutefois pu être démontré sur les critères d’évaluation sévères, tels que la protéinurie, la survenue d’une insuffisance rénale terminale et le décès, c’est pourquoi l’éprodisate n’a jamais été mis sur le marché.⁸

Amyloïdose AL

La cause de l’amyloïdose AL (AAL) est un clone plasmocytaire malin qui produit des chaînes d’immunoglobines se déposant dans différents tissus. Le terme «monoclonal gammopathy with renal significance» (MGRS) est utilisé depuis 2012 pour désigner une prolifération lymphocytaire monoclonale avec au moins une lésion rénale due à la production de l’immunoglobuline. Dans ce cas, le clone de cellules B ou plasmocytaire malin sous-jacent ne provoque pas de maladie tumorale et les critères hématologiques pour un traitement spécifique ne sont pas satisfaits. L’atteinte des organes constitue une indication pour un éventuel traitement.⁹ La MGRS comprend actuellement une douzaine d’entités différentes, la plus fréquente étant l’AAL.^9,10

L’AAL se manifeste cliniquement par des hémorragies périorbitaires pathognomoniques (œil au beurre noir) ainsi que des signes d’atteinte rénale et cardiaque. Le pronostic et la sévérité de la maladie rénale peuvent être déterminés à l’aide de la classification de Palladini, qui se base sur la protéinurie de 24h et le DFG. Pour l’atteinte cardiaque, il existe la classification de la Mayo Clinic.¹¹

Traitement

«En ce qui concerne le traitement, l’étude ANDROMEDA a changé la vision des choses de manière décisive»,¹² a déclaré T. Fehr. Dans cette étude randomisée contrôlée, 388 patients atteints d’AAL ont reçu du daratumumab SC en tant que traitement d’appoint au traitement standard actuel reposant sur l’association bortézomib/cyclophosphamide/dexaméthasone (VCD), comparé au VCD seul. Le pourcentage de patients ayant satisfait au critère d’évaluation primaire de la rémission hématologique complète était significativement plus élevé dans le groupe sous daratumumab que dans le groupe témoin (53,3% vs 18,1%) et les réponses cardiaque et rénale étaient également significativement meilleures sous daratumumab que sous VCD seul (41,5% vs 22,2% et 53,0% vs 23,9%, respectivement) (Fig. 1).¹²

Fig. 1: Courbe de Kaplan-Meier de la survie sans détérioration de la fonction organique et sans progression hématologique (modifiée selon Kastritis et al.)¹²