Traitement hormonal de réassignation sexuelle et santé cardiovasculaire

Un risque accru d’événements cardiovasculaires a été observé chez les personnes TGD («transgender and gender-diverse»), sans qu’il ne soit possible d’exclure que le traitement hormonal de réassignation sexuelle (GAHT) y contribue également. D’autres facteurs jouent cependant un rôle décisif, notamment le stress minoritaire, en plus des facteurs de risque cardiovasculaire classiques. Compte tenu du nombre croissant de personnes TGD, il est important que les professionnel·les de la santé connaissent bien les principes des traitements de réassignation sexuelle et leurs effets.

Les études épidémiologiques estiment la prévalence des personnes TGD dans la population occidentale à environ 0,5%, bien que ce chiffre soit souvent plus élevé dans les enquêtes menées auprès de la population.¹ La nouvelle version de la CIM-11 a supprimé l’incongruence de genre de la catégorie des troubles mentaux, ce qui reflète la compréhension actuelle de l’identité de genre. Chez les personnes TGD, l’identité de genre ne correspond pas au sexe assigné à la naissance et peut entraîner une souffrance au sens d’une dysphorie de genre (aperçu de la terminologie utilisé dans le Tableau 1). L’un des principaux objectifs du traitement est d’atténuer les symptômes de l’incongruence de genre et d’obtenir des changements physiques qui correspondent à l’identité de genre. Le souhait de mesures de réassignation sexuelle varie d’une personne à l’autre. Le traitement hormonal joue un rôle central dans ce processus et la majorité des personnes concernées y ont recours.¹ Les effets positifs du GATH sur la santé mentale et physique sont bien documentés.^2,3

Tab.1: Terminologie

Risque cardiovasculaire et rôle du stress minoritaire

Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité dans le monde et en Suisse également. Les facteurs de risque et les événements cardiovasculaires sont plus fréquents dans les populations minoritaires et marginalisées, dont font partie les personnes TGD. Il convient de souligner ici le stress minoritaire, qui résulte de la discrimination, de la stigmatisation et de l’exclusion sociale, et qui a une influence négative sur le mode de vie.⁴ Cela se traduit par un comportement défavorable, par exemple une consommation accrue de nicotine ou une faible activité physique, ce qui augmente à son tour le risque cardiovasculaire. L’effet des hormones sexuelles sur le système cardiovasculaire est bien connu dans la population cisgenre et a été démontré dans certaines études portant sur le traitement hormonal substitutif. Les résultats de ces études ne sont toutefois pas transposables sans réserve aux personnes TGD. Par exemple, l’étude Women’s Health Initiative porte sur un traitement hormonal complètement différent du traitement hormonal féminisant, qui utilise le 17β-œstradiol en combinaison avec un traitement anti-androgénique (acétate de cyprotérone, spironolactone ou analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines). Le traitement hormonal masculinisant consiste à administrer de la testostérone par voie transdermique ou intramusculaire, les préparations étant bien connues dans le traitement des hommes cisgenres souffrant d’hypogonadisme.

En outre, les outils couramment utilisés pour évaluer le risque cardiovasculaire ne sont pas validés dans la population TGD. Ils ne tiennent pas compte du statut hormonal ni d’un éventuel traitement hormonal, ce qui peut conduire à une surestimation ou à une sous-estimation du risque cardiovasculaire réel.^5,6

Effet du GAHT sur les facteurs de risque cardiovasculaire

L’influence du GAHT sur les facteurs de risque cardiovasculaire a été identifiée dans plusieurs études observationnelles, leseffets étant variables et dépendant, comme on pouvait s’y attendre, du schéma thérapeutique ainsi que de facteurs individuels. Un traitement hormonal masculinisant entraîne un profil lipidique athérogène, qui se traduit par une augmentation du LDL-C et des triglycérides ainsi qu’une diminution du HDL-C. Cet effet négatif de la testostérone reste identique, quel que soit le mode d’administration ou la formulation.⁷ Différents effets sur le profil lipidique sont rapportés sous traitement hormonal féminisant, ce qui peut être lié au choix du traitement anti-androgénique. Le traitement par des œstrogènes entraîne certes une diminution favorable du LDL-C, mais l’HDL-C semble être davantage influencé par le traitement anti-androgénique.⁸

Ainsi, une diminution défavorable du HDL-C a été observée sous acétate de cyprotérone, alors que l’HDL a augmenté sous spironolactone.⁹ L’effet sur les triglycérides est variable et peut conduire soit à une diminution soit à une légère augmentation.^4,7

Les effets sur la pression artérielle varient également, l’effet antihypertenseur de la spironolactone se manifestant également lorsqu’elle est utilisée comme anti-androgène. Une légère augmentation de la pression artérielle a été observée dans le cadre d’un traitement hormonal masculinisant, tandis que d’autres études n’ont pas mis en évidence d’effet significatif sur la pression artérielle.¹⁰

Ni une étude européenne ni une étude américaine n’a montré une incidence plus élevée de diabète de type 2 sous GAHT, bien que plus de 50% des participant·es américain·es étaient déjà en surpoids au début de l’étude. Toutefois, l’interprétation de ces résultats doit tenir compte du fait qu’ils proviennent d’études observationnelles rétrospectives portant sur une population plus jeune et d’une durée inférieure à 10 ans.^11,12

Sous traitement hormonal féminisant, on rapporte aussi bien une prise de poids qu’un poids inchangé, ce qui peut à nouveau être dû aux différents traitements anti-androgéniques. L’étude prospective européenne ENIGI portant sur l’acétate de cyprotérone a montré une augmentation de l’IMC d’environ 5%.¹³ Ce dernier peut également augmenter sous traitement hormonal masculinisant, avec toutefois l’avantage d’une masse maigre («lean mass») plus élevée, alors que le traitement par des œstrogènes entraîne une augmentation de la masse grasse totale avec diminution simultanée de la masse musculaire.¹⁴

Données d’études actuelles sur les événements cardiovasculaires

Il n’a pas été établi de manière définitive si ce sont principalement les modifications cardiométaboliques mentionnées qui contribuent à un taux plus élevé d’événements cardiovasculaires dans la population TGD. Les données actuelles sont basées sur des études observationnelles rétrospectives portant sur une population jeune, utilisant différents schémas thérapeutiques et ayant une durée d’observation variable. Il n’existe aucun essai randomisé contrôlé sur le GAHT et la santé cardiovasculaire. Comme il est considéré comme contraire à l’éthique de priver les personnes souffrant de dysphorie de genre sévère de GAHT, lequel constitue une mesure vitale pour beaucoup d’entre elles, les essais randomisés contrôlés dans ce domaine restent problématiques. Il faut donc partir du principe que les études observationnelles et les données de registre continueront à être utilisées en priorité.

Une méta-analyse de 10 études rétrospectives portant chacune sur de grandes cohortes a été publiée en 2024.¹⁵

Elle a pris en compte uniquement des études avec un groupe de contrôle composé de personnes ayant le même sexe assigné à la naissance, c’est-à-dire que les personnes transféminines ont été comparées à des hommes cisgenres et les personnes transmasculines à des femmes cisgenres. La population étudiée était majoritairement jeune, la durée d’observation variait de quelques mois à plusieurs années et différents schémas thérapeutiques ont été utilisés. Les principaux événements cardiovasculaires étudiés étaient les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies thrombo-emboliques veineuses. Dans l’ensemble, les auteur·es ont conclu que les personnes TGD présentaient un risque d’événements cardiovasculaires supérieur de 40% par rapport aux personnes ayant le même sexe assigné à la naissance.

Au cours des cinq dernières années, trois grandes études rétrospectives ont également été publiées, chacune portant sur deux groupes de référence: un groupe de contrôle composé de personnes ayant le même sexe assigné à la naissance et, en même temps, un groupe de contrôle composé de personnes ayant la même identité de genre.^16–18

En résumé, les résultats sont globalement similaires: les hommes transgenres présentaient un risque similaire d’événements cardiovasculaires par rapport aux hommes cisgenres. Cependant, les hommes transgenres présentaient un risque plus élevé d’infarctus du myocarde et d’événements cérébrovasculaires que les femmes cisgenres, c’est-à-dire par rapport au groupe composé de personnes ayant le même sexe assigné à la naissance. Une augmentation du risque d’infarctus du myocarde et d’infarctus cérébrovasculaire a été observée chez les femmes transgenres par rapport aux femmes cisgenres, alors que ce risque est resté inchangé par rapport aux hommes cisgenres (même sexe assigné à la naissance). Cela suggère que les femmes transgenres continuent de présenter le risque cardiovasculaire accru lié au sexe masculin assigné à la naissance après leur transition. Par rapport aux deux groupes de référence, un risque accru de maladie thrombo-embolique veineuse a été documenté pour les femmes transgenres, ce qui a été associé au traitement par des œstrogènes. Ce risque peut être réduit par voie administration transdermique, raison pour laquelle ce mode d’administration est obligatoire dans le traitement hormonal des femmes transgenres âgées de plus de 45 ans et est en principe recommandé dans les cas à risque.

En résumé, les données actuelles ne permettent pas d’établir une distinction claire entre association et causalité pour évaluer l’effet du GAHT sur les événements cardiovasculaires. Il est d’autant plus important de promouvoir un mode de vie sain ainsi que d’éviter les facteurs de risque cardiovasculaire et de les traiter conformément aux directives en vigueur. En outre, il convient d’éradiquer toute forme de discrimination à l’égard des personnes TGD, de garantir un accès adéquat aux soins et de promouvoir un comportement respectueux.