Reisemedizinische Beratung

Reisende in (sub)tropische Länder sind unterschiedlichsten gesundheitlichen Risiken ausgesetzt. Durch eine reisemedizinische Beratung, welche sowohl Verhaltensmassnahmen zur Verhinderung von Mücken-übertragenen Erkrankungen und Reisediarrhö als auch Empfehlungen bezüglich relevanter Impfungen beinhaltet, können diese Risiken minimiert werden.

Im Jahr 2019 wurden weltweit 1,5 Milliarden internationale Reisende gezählt.² Nach dem Einbruch der Reisezahlen durch die SARS-CoV-2-Pandemie geht die Weltorganisation für Tourismus anfangs 2023 davon aus, dass in gewissen Regionen dieser Welt die Touristenzahlen wieder vorpandemisches Niveau erreicht haben.³

Reisen in (sub)tropische Länder können mit einem erhöhten Risiko für gewisse Infektionskrankheiten assoziiert sein: von Reisediarrhö über durch Mücken übertragene Erkrankungen bis hin zu möglicher Tollwutexposition gibt es einiges, was international Reisende auf ihrer Reise wissen sollten.

Zur Prävention von reiseassoziierten Erkrankungen ist eine reisemedizinische Beratung vor der Reise essenziell. In der Schweiz werden die reisemedizinischen Empfehlungen vom Schweizerischen Expertenkomitee für Reisemedizin (EKRM) erarbeitet und auf der Webseite www.healthtravel.ch in einer kostenlosen oder in einer kostenpflichtigen ausführlicheren Version publiziert.

Bei einer reisemedizinischen Beratung geht es darum, neben den länderspezifischen Gesundheitsrisiken auch die patientenspezifischen Risiken zu erfassen und die Reisenden mit Empfehlungen für Verhaltensmassnahmen und Impfungen möglichst gut zu schützen. Folgende Informationen sind für eine reisemedizinische Beratung von Bedeutung: das Alter der/des Reisenden sowie das Vorhandensein von Vorerkrankungen, welche sich entweder durch die Reise selber (z.B. Klima, Höhe) verschlechtern können oder ein erhöhtes Risiko für reiseassoziierte Erkrankungen darstellen (z.B. Immunsuppression). Ebenfalls wichtig ist der Grund der Reise (Ferienreise, berufliche Reise oder Reise, um Freunde und Familie zu besuchen), da unterschiedliche Reisegründe zu unterschiedlichen Risikoprofilen führen. Möglichst exakte Informationen über die Reiseroute (inkl. Anreise) dienen dazu, mögliche Gesundheitsrisiken wie z.B. das Vorhandensein von durch Mücken übertragenen Erkrankungen oder ein besonderes Höhenprofil mit dem Risiko für eine Höhenkrankheit zu evaluieren. Die exakte Reise- und ggf. sogar Flugroute ist ebenfalls relevant, wenn es darum geht, die Notwendigkeit einer für die Einreise möglicherweise obligatorischen Gelbfieberimpfung zu evaluieren. Hier können schon kleine Änderungen der Route einen entscheidenden Unterschied machen. Ebenfalls wichtig ist die Jahreszeit der Reise, da gewisse Infektionsrisiken jahreszeitlichen Schwankungen unterworfen sind wie z.B. das Risiko für eine Meningokokkenmeningitis im Meningitisgürtel in Afrika, das Malariarisiko in gewissen Regionen oder auch das Risiko für Influenza oder für japanische Enzephalitis. Neben diesen Grundinformationen sind Informationen zum aktuellen Impfstatus der reisenden Person sehr wichtig.

Prävention von Mücken- und Nahrungsmittel-assoziierten Erkrankungen

Die Prävention von durch Mücken übertragenen Erkrankungen gehört zu den wichtigsten Punkten einer reisemedizinischen Beratung. Hierfür werden unterschiedliche Massnahmen kombiniert. Falls möglich, sollte lange, helle Kleidung getragen werden. In jedem Fall sollten bei Aufenthalt in (sub)tropischen Regionen Mückenschutzmittel auf Haut und Kleidung angewendet werden. Erwiesenermassen wirksam sind hier Produkte, welche entweder DEET, Icaridin oder Zitroneneukalyptusöl (Haut) oder Permethrin (Kleidung) enthalten.⁴ Auf eine korrekte, wiederholte Anwendung der Produkte ist zu achten.

Malaria

In Malaria-Risikogebieten (Abb. 1) sollten nachts zusätzlich Moskitonetze verwendet werden oder in einem Raum mit geschlossenen Fenstern und laufender Klimaanlage übernachtet werden. In Hochrisikogebieten ( www.healthytravel.ch ) ist die regelmässige Einnahme einer medikamentösen Prophylaxe nötig. Für die medikamentöse Prophylaxe sind in der Schweiz Atovaquon/Proguanil, Mefloquin oder Doxycyclin zugelassen. Diese können abhängig von potenziellen Vorerkrankungen bzw. vorbestehenden Medikamenten und der Reisedauer eingesetzt werden. Die Mitnahme eines Malaria-Notfallmedikaments hat über die letzten Jahre zunehmend an Bedeutung verloren, da Studien gezeigt haben, dass diese einerseits in den meisten Fällen nicht benötigt werden und andererseits oft falsch eingenommen werden.⁵ Malaria-Notfallmedikamente sollten nur noch verschrieben werden, wenn Reisende während oder nach einem Aufenthalt in Regionen mit geringem Malariarisiko im Falle von Fieber nicht innerhalb von 24–48 Stunden Zugang zu medizinischer Versorgung und somit zu einem Malariatest haben. Wird eine notfallmässige Selbsttherapie verschrieben, in der Schweiz sind dafür Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin zugelassen, muss das Vorgehen bei Fieber und die korrekte Einnahme des Medikamentes genau besprochen werden.⁶ Es ist von grösster Wichtigkeit, dass alle Reisenden, welche sich in einem Malaria-Risikogebiet aufgehalten haben, darüber informiert werden, dass bei Fieber >37,5°C während und auch in den Wochen und Monaten nach der Reise immer an eine Malaria gedacht und diese sofort ausgeschlossen werden muss. Dies gilt auch für Reisende, welche eine medikamentöse Prophylaxe eingenommen haben.

Reisediarrhö

Die Reisediarrhö gehört zu den häufigsten reiseassoziierten Erkrankungen, welche bei Reisenden in (sub)tropische Länder auftreten. Je nach Reisedestination sind zwischen 10 und 40% aller Reisenden davon betroffen.^7,8 Als wichtigste Verhaltensmassnahme zur Verhinderung der Reisediarrhö gilt der Verzicht auf unbehandeltes Leitungswasser. Die Evidenz für die Wirksamkeit des seit Jahren empfohlenen «cook it, boil it, peel it or leave it» ist schlecht,^9–11 dennoch sollten Reisende darauf hingewiesen werden, dass gewisse Nahrungsmittel wie z.B. Speisen mit rohen Eiern, schlecht durchgekochtes Fleisch oder Fisch sowie über längere Zeit ungekühlte Nahrungsmittel ein Risiko darstellen. Die einzige Impfung mit einem teilweisen Schutz gegen Reisediarrhö ist Dukoral®, welche neben dem Schutz gegen Cholera einen Schutz gegen hitzelabile enterotoxische Escherichia coli vermittelt. Diese verursachen allerdings nur einen kleinen Anteil der Fälle von Reisediarrhö,¹² weshalb Dukoral® in der Schweiz für diese Indikation zwar zugelassen, vom EKRM aber nur in Ausnahmen empfohlen wird.

Impfpräventable Erkrankungen

Eine reisemedizinische Beratung ist eine gute Gelegenheit, den Basis-Impfstatus der reisenden Personen zu kontrollieren. Grundsätzlich sollten alle Reisenden mit ihren Impfungen gemäss Schweizer Impfplan¹ up to date sein, bevor sie ins Ausland reisen.

Hepatitis A

An erster Stelle wird Reisenden in (sub)tropische Regionen die Hepatitis-A-Impfung empfohlen. Das Risiko für eine Hepatitis-A-Infektion liegt bei ungeimpften Reisenden bei circa 0,01%.¹³ Die Impfung wird allen Reisenden ab dem 1. Geburtstag empfohlen. Das gilt auch für Reisende, welche in Hochendemiegebieten für Hepatitis A aufgewachsen sind und nicht eine serologisch bestätigte Hepatitis A durchgemacht haben. Bei Kindern von Eltern aus Endemiegebieten, welche Freunde und Familie besuchen, wird die Impfung gegen Hepatitis A von der obligatorischen Grundversicherung übernommen.

Tollwut

Eine zweite wichtige Reiseimpfung ist die Impfung gegen Tollwut. Mit höchster Priorität geimpft werden sollten Kinder, Langzeitaufenthalter, Personen, welche mit Tieren arbeiten oder Höhlen besuchen (Fledermaustollwut), sowie Wanderer/Fahrradfahrer. Das Risiko für Reisende, an einer Tollwut zu sterben, ist zwar gemäss einer 2013 publizierten Studie¹⁴ sehr klein, allerdings liegt das Risiko einer möglichen Tollwutexposition mit 2% deutlich höher.^15,16 In Ländern mit terrestrischer Tollwut bedingt jede mögliche Tollwutexposition (Biss, Kratzer oder Lecken über offene Wunden/Schleimhäute durch ein Säugetier) eine sofortige Postexpositionsprophylaxe (PEP). Diese ist bei nicht vorgeimpften Personen deutlich komplizierter, da sie nicht nur aus einer aktiven, sondern auch aus einer passiven Immunisierung mittels Immunglobulinen besteht, welche in vielen Ländern nicht zur Verfügung stehen. In der Mehrheit der Fälle erfolgt während der Reise keine oder eine nicht adäquate PEP, wobei die Gründe unterschiedlich sind: Daten zeigen, dass circa 80% der Reisenden nach einer möglichen Exposition keinen Arzt aufsuchen. Von denen, welche einen Arzt aufsuchen, erhalten nur circa 40% eine korrekte PEP und bei weniger als 10% aller Reisenden werden im Ausland die gemäss Leitlinien empfohlenen Immunglobuline verabreicht.^15,16 Die schlechte Verfügbarkeit von Immunglobulinen und teilweise auch von aktiven Tollwutimpfstoffen sowie die relativ hohe Zahl möglicher Expositionen sollte bei der Indikation für eine Tollwutimpfung mitberücksichtigt werden, da die Suche nach einer PEP die Reise deutlich beinträchtigen kann.

Gelbfieber

Eine weitere klassische «Reiseimpfung» ist die Impfung gegen Gelbfieber. Gelbfieber gehört zu den Erkrankungen, für welche gemäss den International Health Regulations der WHO bei Einreise in ein Land ein Impfnachweis obligatorisch sein kann.¹⁷ Je nach Reiseland/Reiseroute, wird die Impfung empfohlen, wenn es zu einem Aufenthalt in einem Risikogebiet kommt. In gewissen Ländern ist die Impfung für die Einreise aber auch obligatorisch. Gemäss WHO schützt eine Gelbfieberimpfung ein Leben lang.¹⁷ Da die Impftiter bei Personen, welche ausserhalb von Endemiegebieten leben, über die Zeit jedoch abfallen,¹⁸ wird aktuell in der Schweiz und in Deutschland eine einmalige Boosterimpfung nach 10 Jahren empfohlen. Kinder, welche geimpft werden, bevor sie 2 Jahre alt sind (Minimalalter für eine Impfung 9 Monate), müssen bei einem erneuten Aufenthalt in einem Endemiegebiet erneut geimpft werden. Bei der Impfung gegen Gelbfieber (Stamaril®) handelt es sich um einen Lebendimpfstoff, welcher in der Schwangerschaft relativ und bei den meisten immunsupprimierten Patienten absolut kontraindiziert ist. Vor einer geplanten immunsuppressiven Therapie sollte, wann immer möglich, die Indikation für eine Gelbfieberimpfung in Hinblick auf zukünftig geplante Reisen geprüft werden, um zukünftige Reisepläne nicht zu verunmöglichen.

Typhus

Für Reisende in einige Regionen Asiens wird eine Impfung gegen Typhus (Salmonella Typhi) bereits bei Kurzaufenthalten (7 Tage) empfohlen, da dort das Risiko einer Infektion mit >1/1000 relativ hoch ist.¹⁹ Für die Mehrheit der Reisenden wird die Typhusimpfung nur bei längeren Aufenthalten (>4 Wochen) oder in speziellen Risikosituationen wie z.B. schlechte hygienische Standards empfohlen. In der Schweiz ist die einzige zugelassene Impfung der orale Lebendimpfstoff Vivotif®. In vielen reisemedizinischen Zentren ist zudem (off-label) der parenterale Impfstoff Typhim® Vi vorhanden, welcher bei Kindern und immunsupprimierten Personen eingesetzt wird. Beide Impfstoffe zeigen nur eine Wirksamkeit von circa 60–70%,²⁰ wobei Vivotif® den Vorteil hat, auch einen partiellen Schutz gegen Salmonella Paratyphi zu bieten.

Poliomyelitis

Bei Poliomyelitis reicht für die meisten Reiseländer eine abgeschlossene Basisimmunisierung. Für viele Länder in Afrika südlich der Sahara und einige Länder in Asien wird zudem ein Booster alle 10 Jahre empfohlen. Bei Aufenthalten von >4 Wochen in Ländern, in denen entweder Wildtyp-Polioviren oder Impfstoff-assoziierte Polioviren zirkulieren, kann bei Ausreise der Nachweis einer maximal 1 Jahr zurückliegenden Boosterimpfung verlangt werden. Die Länder, auf die das zutrifft, werden alle 3 Monate von der WHO publiziert.²¹

Meningokokkenmeningitis

Der konjugierte quadrivalente Meningokokkenimpfstoff wird für Reisende empfohlen, welche sich während der Trockenzeit für >4 Wochen in Regionen des afrikanischen Meningitisgürtels aufhalten. Bei engem Kontakt mit der Lokalbevölkerung oder bei Arbeiten in Gesundheitseinrichtungen, Kinderheimen, Schulen etc. kann die Impfung auch bei kürzeren Aufenthalten oder ausserhalb des Meningitisgürtels empfohlen werden. Für Hajj- und Umrah-Pilgerreisen ist die quadrivalente Meningokokkenimpfung obligatorisch. Sie muss in einem internationalen Impfausweis dokumentiert sein und darf maximal 5 Jahre her sein.²²

Japanische Enzephalitis

Bei Langzeitreisenden in ländliche Regionen Asiens wird eine Impfung gegen japanische Enzephalitis empfohlen. Diese durch Mücken übertragene Erkrankung ist bei Reisenden äusserst selten (1:1 Mio. bis 1:5 Mio.),¹³ zeigt aber mit 30% bleibenden Beeinträchtigungen und 30% tödlichen Verläufen eine hohe Morbidität und Mortalität.²³

Fazit

Zusammenfassend sind sowohl die Informationen über Verhaltensmassnahmen als auch die Überprüfung von impfpäventablen Erkrankungen inkl. der Basisimpfungen gemäss Schweizerischem Impfplan wichtige Bestandteile jeder reisemedizinischen Beratung.

Literatur: