Les médicaments biologiques dans le traitement des allergies

Coûteux mais efficaces: les médicaments biologiques sont des médicaments de réserve efficaces en cas d’affections allergiques sévères comme l’asthme, la dermatite atopique, l’urticaire chronique et la polypose nasosinusienne chronique.

Les médicaments biologiques sont aujourd’hui utilisés avec succès pour traiter les maladies dont le profil immunologique indique une inflammation de type2.¹ Il s’agit pour la majeure partie de maladies atopiques, comme l’asthme, la dermatite atopique et la polypose nasosinusienne chronique. Les cytokines interleukine 4 (IL-4), interleukine 13 (IL-13) et interleukine 5 (IL-5) jouent le rôle principal dans les inflammations médiées par le type2.^1,2

L’IL-4 et l’IL-13 induisent un «switch» de la production de lymphocytes B de l’IgG vers l’IgE. Médiateur de l’allergie de type immédiat, l’IgE peut déclencher des maladies telles que la rhinoconjonctivite, l’asthme allergique ou l’urticaire chronique idiopathique ou spontanée. Les cytokines IL-4 et IL-13 agissent en outre directement sur la muqueuse, par exemple la muqueuse bronchique, où elles peuvent induire des réactions telles que l’inflammation, la contraction des muscles lisses et une production accrue de mucus. La libération d’IL-5 entraîne l’activation et la maturation de granulocytes éosinophiles. Ceux-ci passent de la moelle osseuse, via le sang, dans les tissus, par exemple les poumons, où ils provoquent une inflammation.

Utilisation de médicaments biologiques dans le traitement de l’asthme

L’inhibiteur anti-IgE omalizumab (Xolair®) interrompt la cascade inflammatoire en liant les IgE libres et en empêchant la liaison aux mastocytes nécessaire à la réaction allergique.³ Ce médicament biologique est autorisé pour le traitement des patients atteints d’asthme allergique persistant qui, malgré le traitement recommandé par corticostéroïdes inhalés et bêta-2 agonistes à longue durée d’action (CSI/LABA), souffrent d’une réduction de la fonction pulmonaire (VEMS <80%) et d’exacerbations répétées. De plus, une sensibilisation à un allergène tout au long de l’année doit être démontrée.

Différents médicaments biologiques sont disponibles pour le traitement de l’asthme sévère non contrôlé avec éosinophilie. Parmi eux, on trouve les inhibiteurs anti-IL-5 mépolizumab (Nucala®) et reslizumab (Cinqaero®), l’inhibiteur anti-récepteur de l’IL-5 benralizumab (Fasenra®) et l’inhibiteur anti-IL-4/IL-13 dupilumab (Dupixent®). Ces médicaments sont recommandés comme traitement d’appoint au niveau 5 du traitement de l’asthme.⁴

Les médicaments biologiques et les «petites molécules» contre la dermatite atopique

Dans le cas de la dermatite atopique (DA), on a recours à des traitements systémiques par comprimés ou injections lorsque les mesures conventionnelles dans le cadre du traitement progressif, comme les substances relipidantes et les antiseptiques, les stéroïdes topiques et la photothérapie, ne permettent pas un contrôle suffisant des symptômes. «Outre l’eczéma, c’est surtout le prurit qui pose problème aux patients», a déclaré le Prof. Dr méd. Peter Schmid-Grendelmeier, dermatologue à l’Hôpital universitaire de Zurich, lors du WebUp Allergologie. Avec l’inhibiteur anti-IL-4/IL-13 dupilumab (Dupixent®), on dispose depuis environ quatre ans d’un médicament biologique efficace pour le traitement systémique de la DA modérée à sévère. Le dupilumab doit être injecté par voie sous-cutanée, il est bien toléré et ne nécessite pas de surveillance. D’autres médicaments biologiques pour le traitement de la DA, comme les inhibiteurs sélectifs anti-IL-13 tralokinumab et lébrikizumab et l’inhibiteur anti-IL-31 némolizumab suivront. Grâce aux inhibiteurs de Janus kinase (JAKi) utilisés pour le traitement systémique de la DA, le portefeuille de médicaments est également bien garni. «Contrairement aux médicaments biologiques qui inhibent de manière ciblée et quasi totale une cytokine ou un récepteur, les JAKi réduisent l’activité de différentes cytokines en bloquant la voie de signalisation JAK-STAT», a déclaré le spécialiste. En Suisse, le JAKi oral baricitinib (Olumiant®) est à ce jour autorisé pour le traitement de la DA modérée à sévère. Il s’agit d’un principe actif puissant dont l’effet se manifeste en l’espace de deux à trois jours. Parmi les effets indésirables fréquents du baricitinib figurent la survenue d’infections des voies respiratoires supérieures et des modifications des paramètres biologiques. Des événements thromboemboliques ont également été rapportés dans des cas isolés. En décembre 2021, upadacitinib (Rinvoq®) a été autorisé en Suisse pour le traitement de la DA. LeJAK-i abrocitinib n’est pas encore autorisé.

Les médicaments biologiques pour le traitement de l’urticaire

L’urticaire se présente classiquement sous la forme d’un exanthème avec des papules (fugaces) et un angio-œdème associé, l’œdème de Quincke. Une apparition isolée des symptômes est toutefois également possible.

Fig. 1: Algorithme de traitement de l’urticaire chronique idiopathique ou spontanée (adapté d’après Zuberbier et al.)⁵

Le traitement de l’urticaire est principalement dirigé contre le prurit. Les antihistaminiques H₁ de 2^e ou 3^e génération, par exemple la lévocétirizine (Xyzal®), la desloratadine (Aerius®), la fexofénadine (Telfast®), constituent les médicaments de premier choix. Si les symptômes persistent pendant plus de deux semaines, la posologie des antihistaminiques peut être augmentée jusqu’à quatre fois la dose autorisée. Lors de l’étape suivante, en cas d’urticaire chronique idiopathique ou spontanée persistante un traitement par l’omalizumab peut être envisagé (Fig. 1).⁵ L’effet se manifeste dans un délai de 3 à 4 semaines et il faut compter environ 4 à 5 mois pour obtenir l’effet optimal du traitement. L’indication d’un traitement par l’omalizumab doit être posée par un spécialiste en dermatologie ou en allergologie; l’injection peut être effectuée par un médecin généraliste. Désormais, le médicament est également disponible en seringues prêtes à l’emploi que le patient peut s’administrer lui-même. Si le traitement par l’omalizumab n’apporte pas l’amélioration souhaitée, un traitement complémentaire comprenant de la ciclosporine A ou du montélukast peut être envisagé.

Amélioration du résultat en cas de polypose nasosinusienne chronique

La polypose nasosinusienne chronique est souvent associée à un asthme et à une intolérance à l’acide salicylique (triade de Widal-Samter). Les conséquences cliniques – nez bouché de façon chronique et qui coule, perte de l’odorat et douleurs faciales – sont très pénibles pour les personnes en souffrant. Une étude récente montre que le traitement d’appoint par l’omalizumab a permis d’améliorer considérablement les résultats endoscopiques, cliniques et rapportés par les patients chez les patients ayant réagi de manière inadéquate au traitement par les stéroïdes intranasaux.⁶ Par ailleurs, le dupilumab est également autorisé pour le traitement d’appoint par les stéroïdes intranasaux chez les patients atteints de polypose nasosinusienne chronique.