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Was können wir tun und warum sollten wir es tun?
<p class="article-intro">Die Prävalenz chronischer Nierenerkrankungen („chronic kidney diseases“, CKD), die zu terminaler Niereninsuffizienz und damit Dialysepflichtigkeit oder Nierentransplantation führen können, nimmt seit Jahrzehnten weltweit zu.</p>
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<p class="article-content"><p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_DAM_Allgemeinm_1708_Weblinks_dam_1707_seite_14_beitragsbild.jpg" alt="" width="2518" height="1730" /></p> <p>Etwa 5–10 % aller Österreicher weisen eine eingeschränkte Nierenfunktion auf (d.h. eine glomeruläre Filtrationsrate, eGFR, <60ml/min/1,73 m²), wobei Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, aber auch Adipositas die wesentlichen Risikofaktoren bei der Entwicklung des Nierenfunktionsverlustes darstellen. Prognostisch sind vor allem die mit Zunahme der Nierenfunktionseinschränkung (insbesondere ab CKD-Stadium G3b) drastisch ansteigende kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität für die Patienten ausschlaggebend. Der Fokus liegt daher auf der Früherkennung der Nierenfunktionseinschränkung, adäquater Diagnostik und Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankungen und ihrer evidenzbasierten Versorgung.</p> <h2>Diagnostik einer Niereninsuffizienz</h2> <p>Werden zweimal im Abstand von mehr als 90 Tagen pathologische Werte für die glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und/ oder den Albumin/Kreatinin-Quotienten aus dem Spontanharn bestimmt, gilt eine Niereninsuffizienz als gesichert (Tab. 1).<img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_DAM_Allgemeinm_1708_Weblinks_dam_1707_seite_15_tab_1.jpg" alt="" width="1417" height="895" /></p> <h2>Therapieziele bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung</h2> <p>Den internationalen Leitlinien zur chronischen Nierenerkrankung (z.B. „Kidney Disease – Improving Global Outcomes“, KDIGO; „European Renal Best Practice“, ERBP) entsprechend werden bei niereninsuffizienten Patienten Zielblutdruckwerte von unter 140/90mmHg bzw. von unter 130/80mmHg bei Albuminurie empfohlen (Tab. 2). Die Empfehlung niedrigerer Blutdruckwerte, wie unlängst in der SPRINT-Studie publiziert, lässt sich nicht pauschal auf die Gruppe der nierenkranken Patienten anwenden, weil kein Studienansatz gewählt wurde, der die Heterogenität von niereninsuffizienten Patienten mit all ihren Komorbiditäten berücksichtigte. Mittel der Wahl zur Hypertonietherapie sind RAAS-Blocker (allerdings nicht in Kombination), insbesondere bei Patienten mit begleitendem Diabetes mellitus oder einer Albuminurie.<br /> Die Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) empfiehlt bei jungen Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen, bei denen sich der Diabetes neu manifestiert hat und die Krankheitsdauer noch kurz ist, einen HbA<sub>1c</sub>-Wert von <6,5 % anzustreben; bei Patienten mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen ein Ziel- HbA<sub>1c</sub> von <7,5 % . Bei langjährig erkrankten Patienten in höherem Lebensalter mit kardiovaskulären Erkrankungen und durchgemachten Hypoglykämien ist ein HbA<sub>1c</sub>-Zielwert von 8–9 % ausreichend; insbesondere, weil eine striktere glykämische Kontrolle keine nephroprotektive Wirkung zeigt und die Patienten nicht im Sinne eines kardiovaskulären Benefits profitieren. Metformin wird aufgrund seiner die Gesamtmortalität und auch die Morbidität senkenden Wirkung (Herzinfarkt, makrovaskuläre Ereignisse) auch bei niereninsuffizienten Patienten bis zu einer GFR von 45ml/min favorisiert; Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Hemmer und Insulin können ebenfalls eingesetzt werden. Da das Risiko für eine Mikroalbuminurie bei Rauchern um 30–50 % höher als bei Nichtrauchern ist und gleichzeitig das Risiko für eine reduzierte GFR für Raucher um 60 % steigt, ist eine Nikotinkarenz zur Progressionsverzögerung der chronischen Nierenerkrankung unabdingbar.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_DAM_Allgemeinm_1708_Weblinks_dam_1707_seite_15_tab_2.jpg" alt="" width="685" height="680" /><br /> Wegen des 7-fach erhöhten Risikos für Adipöse, eine terminale Niereninsuffizienz zu entwickeln, sollten lebensstilmodifizierende Maßnahmen, welche Ernährung, Bewegung und Gewichtsoptimierung umfassen, empfohlen werden.<br /> Eine Statintherapie, bei höhergradiger Nierenfunktionseinschränkung ggf. auch in Kombination mit Ezetimib, ist für niereninsuffiziente Patienten indiziert, da in der SHARP-Studie positive Effekte hinsichtlich der primären Endpunkte Herzinfarkt, myokardiale Mortalität, Schlaganfall und revaskularisierendes Prozedere gezeigt werden konnten. Für den therapeutischen Einsatz von Urikosurika bei Hyperurikämie existiert keine klare Evidenz und Empfehlung; man sollte sich gegebenenfalls den harnsäuresenkenden Effekt von Medikamenten wie Atorvastatin, Losartan oder Amlodipin zunutze machen. Neben einer der eGFR angepassten Dosierung aller Medikamente sollten bei interkurrenten Erkrankungen wie z.B. hohem Fieber, Gastroenteritis und schweren Infekten unter anderem folgende Medikamente pausiert werden: RAAS-Blocker, Diuretika, NSAR, Metformin, Lithium und Digoxin.<br /> Aufgrund zunehmender Immunsuppression ist bei chronisch nierenkranken Patienten möglichst noch vor Erreichen des Stadiums der terminalen Niereninsuffizienz („end stage renal disease“, ESRD) ein wirksamer Impfschutz gegen Pneumokokken, Influenza und Hepatitis B anzustreben. Eine Substitution mit Vitamin D sollte bei nachgewiesenem Mangel erfolgen, die Gabe von Calcitriol ist nur bei nachgewiesenem sekundärem Hyperparathyreoidismus indiziert. Eine Anämie bei chronischer Nierenerkrankung wird prioritär, falls indiziert, mit einer Eisensubstitution therapiert, ESA (EPO) wird nach Risiko-Nutzen-Abwägung und erst ab einem Hb unter 10g/dl empfohlen.<br /> Diätetische Maßnahmen sollten die Serumphosphatwerte möglichst bis zur ESRD in einem normalen Bereich halten, indem die Patienten dazu angehalten werden, den Anteil phosphatreicher Lebensmittel wie Ei, Fisch, Fleisch, Wurst und Milchprodukte auf dem Speiseplan zu reduzieren. Zusätzlich ist eine ausreichende Trinkmenge empfehlenswert, die sich individuell an den Komorbiditäten des Patienten orientiert. Auch eine Kochsalzreduktion auf bis zu 6g NaCl/Tag und eine proteinreduzierte Ernährung (nicht unter 0,8g/Tag/kgKG) werden als sinnvoll erachtet (Tab. 3).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_DAM_Allgemeinm_1708_Weblinks_dam_1707_seite_16_tab_3.jpg" alt="" width="685" height="680" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Kardiovaskuläre Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit (KHK), linksventrikuläre Hypertrophie, Atherosklerose und Herzinsuffizienz sind die Haupttodesursache bei allen Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz, wobei die Mortalität mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung exponentiell ansteigt, weil bei CKD zusätzlich zu den typischen kardiovaskulären Risikofaktoren untypische Risikofaktoren auftreten, die mit der eingeschränkten Nierenfunktion oder deren Behandlung zusammenhängen.<br /> Unter diesem Aspekt ist die frühestmögliche Detektion einer eingeschränkten Nierenfunktion sinnvoll, um suffiziente progressionsverzögernde therapeutische Maßnahmen zum größtmöglichen Benefit für die Patienten ergreifen zu können.</p> </div></p>
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