«Sick day rules»: connaissances essentielles pour les patients

Quels sont les antidiabétiques qui doivent être arrêtés et ceux qui doivent être poursuivis en cas de maladie aiguë? À quoi faut-il faire particulièrement attention en cas de diabète cortico-induit? Le Prof. Dr méd. Peter Wiesli, médecin-chef en médecine interne à l’hôpital cantonal de Frauenfeld, a répondu à ces questions.

S’ils tombent gravement malades, les patients diabétiques doivent savoir pour quelles préparations la prise doit éventuellement être interrompue et pour lesquelles elle ne doit en aucun cas être arrêtée. Ainsi, les patients atteints de diabète de type 1 (DT1) qui interrompent la prise d’insuline en raison d’une maladie aiguë peuvent développer une acidocétose. Ne pas arrêter la prise de certains antidiabétiques oraux, tels que la metformine et les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2), malgré une maladie aiguë peut toutefois également devenir problématique.

Aborder régulièrement les «sick day rules»

Les complications telles que l’acidocétose sont rares, mais graves. C’est pourquoi non seulement les professionnels de la santé, mais aussi les patients doivent avoir assimilé les «sick day rules». «Les patients diabétiques doivent savoir s’ils doivent interrompre la prise de leurs médicaments hypoglycémiants ou continuer à les prendre lorsqu’ils souffrent d’une gastro-entérite aiguë accompagnée de vomissements et de diarrhée», a expliqué P. Wiesli. Il est préférable d’aborder régulièrement les «sick day rules» lors des consultations. Une carte pré-imprimée peut être téléchargée sur le site Internet de la SSED ou commandée sous forme de carte plastique. Elle permet de noter les antidiabétiques et autres médicaments (p.ex. iECA, diurétiques) dont la prise doit être interrompue par les patients en cas de maladie aiguë.

«Sick day rules» pour l’insuline …

«En cas de période de jeûne prolongée, les patients atteints de DT1 doivent en premier lieu mesurer leur glycémie (GL) et ne pas arrêter complètement l’insuline», a expliqué P. Wiesli. L’insuline basale doit être injectée à la dose habituelle. En cas de DT1, elle maintient en effet la glycémie à jeun dans une plage stable.

Chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2) présentant un déficit en insuline, en revanche, l’insuline basale couvre souvent aussi une partie des besoins en insuline prandiale. Ces derniers doivent donc réduire la dose de moitié s’ils ne mangent pas pendant une période prolongée.

Les «sick day rules» pour les patients diabétiques sous insulinothérapie comprennent également le fait d’essayer de consommer des glucides et de boire suffisamment en cas de maladie aiguë. Si possible, les patients atteints de DT1 doivent en outre mesurer leur cétonémie (Fig.1), laquelle augmente toujours en cas de période de jeûne prolongée.

«L’absence d’augmentation des valeurs exclue donc de manière assez fiable une acidocétose», a déclaré l’intervenant. À partir d’un taux de cétones de 3mmol/l, l’acidocétose diabétique est potentiellement mortelle. En cas de valeurs ≥1,5mmol/l, les patients doivent ainsi en informer leur médecin traitant.

Si une insuline de correction doit être injectée en raison d’une glycémie élevée, la règle générale habituelle s’applique: 1UI d’insuline à courte durée d’action fait baisser la glycémie de 2mmol/l en moyenne. Pour une glycémie de 16,8mmol/l p.ex., il convient donc d’administrer 5UI d’insuline à courte durée d’action – insuline humaine (Actrapid®), insuline aspart (NovoRapid®, Fiasp®), insuline lispro (Humalog®, Lymujev®), insuline glulisine (Apidra®). L’insuline étant généralement plus efficace la nuit, en particulier dans la première moitié, si la correction a lieu la nuit (à partir de 22h), seule la moitié de la dose doit être administrée afin d’éviter les hypoglycémies.

… ainsi que pour les antidiabétiques oraux et les GLP-1-RA

«La metformine doit être interrompue en cas de maladie aiguë, surtout si le rein est en danger», a expliqué P. Wiesli. Cela s’applique en cas de diarrhée et de vomissements, mais aussi en cas d’insuffisance rénale aiguë ou chronique et dans toutes les maladies sévères, telles que l’hypoxie, le sepsis, l’insuffisance hépatique ou l’insuffisance cardiaque sévère.

Si un examen nécessitant l’injection d’un produit de contraste iodé (PCI) est prévu, la metformine peut être poursuivie si le DFGe est >45ml/min – à condition qu’il n’y ait aucune insuffisance rénale aiguë (IRA) et que le produit de contraste soit administré avec un effet de second passage rénal, c’est-à-dire qu’il arrive dilué dans les reins. En cas de DFGe compris entre 30 et 45ml/min, d’IRA ou d’administration de PCI avec un effet de premier passage rénal, la metformine doit en revanche être interrompue jusqu’à 48 heures après l’examen.

«En raison du risque d’acidocétose, l’iSGLT2 doit toujours être arrêté si le patient ne mange plus ou vomit pendant une période prolongée», a déclaré l’intervenant. Ces médicaments doivent également être arrêtés en cas de stress, de malnutrition ou de déshydratation, de toute maladie aiguë sévère et en période périopératoire. La situation est critique en cas de changement de traitement des patients présentant un déficit en insuline, c’est-à-dire lorsque l’insuline est arrêtée et qu’un iSGLT2 est introduit en même temps», explique P. Wiesli. Les symptômes typiques de l’acidocétose diabétique euglycémique associée aux iSGLT2 sont des nausées, des vomissements, une dyspnée, des douleurs abdominales et une détérioration de l’état de santé général. Parmi les facteurs de risque, on compte le déficit en insuline, l’alcool, le jeûne ou les situations stressantes comme les interventions. Si la glycémie est normale, on perfuse de l’insuline et du glucose à des fins thérapeutiques.

En cas de vomissements et de diarrhée, les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) doivent également être interrompus. «Et ce, non pas parce qu’une poursuite pourrait être dangereuse, mais parce que les GLP-1-RA provoquent souvent des effets secondaires gastro-intestinaux et peuvent donc être à l’origine de diarrhée et de vomissements», a expliqué l’intervenant. La malnutrition, la déshydratation et la pancréatite aiguë sont d’autres situations dans lesquelles il convient de ne pas administrer un GLP-1-RA de manière provisoire.

P. Wiesli explique que la pioglitazone et les sulfonylurées doivent toujours être arrêtées en cas de maladie aiguë. «En effet, le jeûne augmente davantage le risque d’hypoglycémie sous sulfonylurées. Cela vaut d’ailleurs aussi pour les insulines», ajoute-t-il.

Parmi les médicaments les plus susceptibles d’être poursuivis en cas de gastro-entérite, on trouve les inhibiteurs de la DPP4 (gliptines). Il vaut toutefois la peine de les arrêter en cas de survenue de l’un des effets secondaires très rares, tels que la pancréatite ou la pemphigoïde.

Aspects particuliers du diabète cortico-induit

Dans le cas du diabète cortico-induit, le profil glycémique et le traitement varient en fonction du glucocorticoïde administré. Par exemple, la glycémie augmente durablement si de la dexaméthasone à courte durée d’action est administrée trois fois par jour. Un diabète cortico-induit induit par la dexaméthasone peut donc généralement être traité comme un diabète classique.

Il en va autrement lors d’un traitement par la prednisone. «Avec la prednisone, la glycémie est typiquement normale le matin (à jeun), élevée à midi, encore plus élevée le soir et redescend à une valeur normale pendant la nuit», explique P. Wiesli (Fig.2).¹ On estime que 5 à 7% des patients diabétiques n’étant pas sous prednisone présentent un tel profil. «Pour diagnostiquer un diabète cortico-induit sous prednisone, la glycémie à jeun et l’HbA_1c au début du traitement par des corticoïdes ne sont donc pas appropriés», a souligné l’intervenant. Un profil glycémique journalier est nécessaire.

Un diabète cortico-induit léger peut être traité par des antidiabétiques oraux. La metformine, les iDPP4 et les GLP-1-RA ne posent pas de problème. P. Wiesli a en revanche plutôt déconseillé les iSGLT2, car ces médicaments s’accompagnent, du moins en théorie, d’un risque plus élevé d’acidocétose. Les sulfonylurées et les glitazones ne sont pas appropriées.

«La prise d’insuline est souvent nécessaire pour traiter le diabète cortico-induit, en particulier en cas de traitement prolongé par la prednisone», a-t-il souligné. On administre une insuline basale à courte durée d’action, qui n’agit pas plus de 24 heures; elle doit toujours être administrée en même temps que la prednisone. Comme les corticoïdes induisent habituellement une insulinorésistance, une dose plus élevée d’insuline est généralement nécessaire. L’administration de corticoïdes, l’insulinothérapie et l’alimentation doivent en outre être coordonnées. Si la dose de corticoïdes est modifiée, la dose d’insuline doit également être adaptée en même temps.

On commence comme d’habitude avec 10UI d’insuline. En cas de traitement par la prednisone, la dose n’est toutefois pas augmentée progressivement sur la base de la GL à jeun, mais sur la base de la valeur postprandiale le soir, c’est-à-dire lorsque la GL sous prednisone a atteint sa valeur maximale au cours de la journée. Le titrage est effectué jusqu’à ce que la GL du soir soit ramenée à la valeur du matin. Selon P. Wiesli, les recommandations particulières pour le traitement d’un diabète cortico-induit peuvent également être consultées dans les directives normales sur le diabète.

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