Ausgewählte Poster und freie Mitteilungen

Die stattliche Anzahl von 180 Postern und 16 freien Mitteilungen am SGAIM-Frühjahrskongress in Basel bildet die Forschung im Bereich der Allgemeinen Inneren Medizin in der Schweiz ab. Hier präsentieren wir Ihnen einen kleinen Auszug aus den Arbeiten.

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Kommunikation mit dem Hausarzt: Was sagen die Spitalärzte?

Einleitung: Eine effektive Kommunikation und ein effektiver Informations- und Datenaustausch zwischen Hausärzten (GP) und Spitalärzten sind angesichts der zunehmenden Fragmentierung des Gesundheitssystems zentral und gleichzeitig herausfordernd. In dieser Zentralschweizer Umfrage wurde die Sicht der Hospitalistinnen und Hospitalisten auf die Kommunikation zwischen GPs und Spitälern untersucht.

Zielsetzungen:Ziel war es, die Zufriedenheit mit der aktuellen Kommunikation zwischen Spital- und Hausärzten zu untersuchen und mögliche Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren. Zudem wurde untersucht, ob webbasierte Portale wie das «LUKSLink» die Kommunikation zwischen Spitalärzten und Hausärzten unterstützen.

Methoden: Die Umfrage wurde von November 2021 bis Februar 2022 per E-Mail an Spitalärzte verschickt. Der Fragebogen enthielt 17 Fragen, die mit Single- oder Multiple-Choice-Antworten und zum Teil mit freier Texteingabe beantwortet werden konnten.

Ergebnisse:Insgesamt beantworteten 276 von 1134 Ärzten aus sechs verschiedenen Spitälern der Zentralschweiz den Fragebogen. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 24,3%. Die wichtigsten Ergebnisse waren:

• Die Mehrheit der Spitalärzte ist mit der allgemeinen Kommunikation (58,7%) mit den GPs sowie mit der Kommunikation bei Überweisungen (52,5%) zufrieden.

• Der bevorzugte Informationskanal für Überweisungsbriefe ist das E-Mail (212, 76,8%), gefolgt von elektronischen Portalen (181, 65,5%) wie das LUKSLink.

• Die drei wichtigsten Informationen, die gemäss der Umfrage bei den Spitalärzten in den Überweisungsbriefen der Hausärzte enthalten sein sollten, sind die Medikamentenliste, die Diagnosen und der Grund für die Überweisung.

Käufeler M, Beeler P, Gemperli A et al.: Communication between primary care providers and hospitals: the hospitalists’ view. Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2023; 23 (Suppl. 13): 56 (P101)23 (Suppl. 13): 15 (P10)

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Ultraschallbefeuchter als Auslöser einer Hypersensitivitäts-Pneumonitis

Hintergrund: Die Hypersensitivitäts-Pneumonitis ist eine immunvermittelte interstitielle Lungenerkrankung, die sich nach der Exposition gegenüber einem externen Faktor mit respiratorischen Symptomen mit oder ohne konstitutionelle Symptome präsentiert. Bei jedem Patienten mit einer neu aufgetretenen interstitiellen Lungenerkrankung muss an eine Hypersensitivitäts-Pneumonitis gedacht werden. Die Diagnose wird anhand einer Kombination von klinischen, radiologischen und histopathologischen Mustern gestellt. Auf der Suche nach dem Auslöser spielt der Haushalt der Betroffenen eine wichtige Rolle.

Kasuistik: Ein 50-jähriger Mann präsentiert sich innerhalb von 2 Monaten wiederholt mit Episoden von febriler Dyspnoe. Die ersten Episode wird von Appetitlosigkeit und Fatigue begleitet. Die hohen CRP-Werte und die Leukozytose weisen auf ein entzündliches Syndrom hin. Das HR-CT zeigt mikronoduläre Infiltrate mit Milchglasopazitäten, prädominant in den oberen Lungenlappen. Der Patient wurde bei allen drei Episoden hospitalisiert, aber weder eine infektiöse noch eine autoimmune oder neoplastische Ätiologie konnte identifiziert werden. Er erholte sich in allen drei Fällen innert 48 Stunden und konnte nach Hause entlassen werden. Die übrigen Familienmitglieder zeigten keine Symptome. Das transbronchiale Biopsat des Patienten zeigte eine Lymphozyten-Prädominanz mit erhöhten Mastzellen und eine Eosinophile. Um das auslösende Antigen zu identifizieren, wurde der Haushalt des Patienten untersucht. Dabei wurde ein Ultraschallvernebler entdeckt. Ein positiver Test auf Immunglobulin-Präzipitine, die spezifisch sind für Mikroorganismen in Befeuchtern, bestätigten die Diagnose. Der Auslöser wurde eliminiert und eine orale Steroidtherapie begonnen. Darunter kam es zu einer kompletten funktionellen und radiologischen Erholung des Patienten.

Diskussion: Eine Hypersensitivitäts-Pneumonie kann durch zahlreiche externe Faktoren, inklusive Haushaltsgegenstände, verursacht werden. Ein effizienter diagnostischer Prozess beinhaltet die Identifizierung des klinischen Syndroms, konsistente HR-CT-Resultate, Bronchoskopie und die Untersuchung des Umfelds.

Kurian GK, Simonin V, Colombé J et al.: Recurrent episodes of febrile dyspnoea: hypersensitivity pneumonitis caused by a household ultrasonic humidifier. Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2023; 23 (Suppl. 13): 18 (P17)

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Anhaltende Panzytopenie und Agranulozytose nach Einnahme von Metamizol

Zielsetzung: Trotz des Verbots in vielen Ländern wird Metamizol in hiesigen Spitälern in grossem Umfang eingesetzt. Metamizol kann eine lebensbedrohliche und bis zu mehreren Wochen andauernde Agranulozytose verursachen und sollte nicht als Schmerzmittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Patienten, die unter der Behandlung mit Metamizol an Halsschmerzen leiden, sollten auf eine Agranulozytose untersucht werden.

Kasuistik: Eine 42-jährige zuvor gesunde Frau, die aufgrund von Schmerzen wegen eines zervikalen Bandscheibenvorfalls drei Wochen lang mit Metamizol behandelt wurde, kam mit Halsschmerzen und Fieber in die Notaufnahme. Das Labor zeigte einen CRP-Wert von 360mg/l und die neutrophilen Granulozyten betrugen 0%. In den Blutkulturen wurden Strept. pneumoniae nachgewiesen. Die Diagnose lautete: Metamizol-induzierte Agranulozytose mit bakterieller Tonsillitis. Die CT-Untersuchung des Halses und die fiberendoskopische Untersuchung zeigten keine Hinweise auf einen Abszess. Trotz einer Antibiotikabehandlung hielten die starken Schmerzen im Tonsillarbereich an. Die Patientin entwickelte im weiteren Verlauf eine Lungenentzündung. Obwohl sie intermittierend mit G-CSF («granulocyte-colony stimulating factor») behandelt wurde, hielt die Agranulozytose über 25 Tage an. Zusätzlich entwickelte die Patientin eine Thrombozytopenie und eine transfusionsbedürftige Anämie. Die Knochenmarksbiopsie am Tag 12 nach der Aufnahme zeigte eine fehlende Granulopoese sowie eine verminderte Megakaryopoese und Erythropoese. Die Evaluierung von Differenzialdiagnosen für eine Panzytopenie blieb ohne Ergebnis. Am 21. Tag zeigte ein PET-Scan eine starke Aktivierung des Knochenmarks und des Waldeyer’schen Tonsillenrings. Am selben Tag begannen die Monozyten und Thrombozyten und zwei Tage später auch die neutrophilen Granulozyten anzusteigen. Alle hämatologischen Werte und auch die Patientin erholten sich in der Folge rasch.

Diskussion: Trotz der bekannten schweren hämatologischen Nebenwirkungen wird Metamizol zunehmend als Schmerzmittel verschrieben. Oft bildet sich eine Agranulozytose nach einigen Tagen zurück, sie kann aber auch viele Wochen anhalten. Die betroffenen Patienten haben ein hohes Risiko für ein fatales Outcome. Die Autoren raten dringend davon ab, Metamizol unkritisch als Analgetikum der ersten Wahl einzusetzen. In ausgewählten klinischen Situationen spielt das Medikament noch immer eine nützliche Rolle.

Spasojevic N, Tobler M, Fehr M et al.: Prolonged pancytopenia and agranulocytosis due to metamizole. Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2023; 23 (Suppl. 13): 78 (P46)

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Diabetes in der Schweiz: Studie zeigt, dass circa 50 % der Patienten unbehandelt sind

Hintergrund: Die Häufigkeit von Diabetes mellitus (DM) in der Schweiz nimmt zu. Ob sich parallel dazu auch das Diabetes-Management verbessert, ist unklar. Die aktuelle Studie aus Lausanne untersuchte die Prävalenz, Diagnose, Behandlung und Kontrolle von DM in der französischsprachigen Schweiz.

Methoden: Für die Untersuchung wurden die Querschnittsdaten einer bevölkerungsbasierten Genfer Studie aus dem Zeitraum von 2005 bis 2019 verwendet und die gewünschten Endpunkte für die Zeiträume 9/2005, 4/2010 und 9/2015 kalkuliert.

Ergebnisse: Insgesamt wurden die Daten von 12348 Teilnehmern mit einem Durchschnittsalter von 48,6 Jahren analysiert; knapp 52% davon waren Frauen. Wie die Ergebnisse zeigten, nahm die Gesamtprävalenz für einen Diabetes mellitus im Zeitraum von 9/2005 bis 9/2015 von 8,7% auf 6,2% ab und die Häufigkeit der Diabetesdiagnosen sank von 7,0 auf 5,2%. Die Behandlungs- und Kontrollraten bei den bereits mit Diabetes diagnostizierten Teilnehmern veränderten sich kaum (von 44,1% zu 51,1% [p=0,251] und von 30,2% zu 34% [p=0,830]). Nach der multivariaten Anpassung zeigte sich ein Trend zu einer stärkeren Behandlung, während es bei der Gesamtprävalenz, den Diagnosen oder der Diabeteskontrolle keine Veränderungen gab. Bei den Antidiabetika nahmen die Kombinationstherapien von 12% auf 23% zu und die Behandlung mit Sulfonylharnstoffen und Biguaniden nahm ab (von 15% auf 6%, resp. von 63% auf 54%). Bei den Insulintherapien war kein Trend feststellbar. Bei Frauen mit DM war die Wahrscheinlichkeit, behandelt zu werden, geringer, diejenige für eine Diabeteskontrolle hingegen höher. Bei Adipositas war das Umgekehrte der Fall.

Schlussfolgerung: Nur etwa die Hälfte der Studienteilnehmer mit einer Diabetesdiagnose wurde antidiabetisch behandelt und die glykämische Kontrolle war weiterhin schlecht. Die medikamentöse Behandlung hat sich verändert, vor allem die Kombinationstherapien gewinnen an Bedeutung.

Pauli A, de Mestral C, Marques-Vidal P: Trends in diabetes prevalence, awareness, treatment and control in French-speaking Switzerland. Prim Hosp Care Allg Inn Med 2023; 23 (Suppl. 13): 15 (P10)

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Viele unangemessene Verordnungen von i.v. Eisentherapien im Spital

Einleitung: Die intravenöse (i.v.) Eisensubstitution ist eine anerkannte Behandlung des Eisenmangels und wird in verschiedenen medizinischen Leitlinien empfohlen. Die Evidenz für eine Überlegenheit im Vergleich zu den einfach zu verabreichenden und kostengünstigeren oralen Eisenpräparaten ist kontrovers. Daten zur Einhaltung der aktuellen Verordnungsstandards fehlen in der Schweiz.

Methoden: retrospektive Qualitätskontrollstudie zur Verordnungsqualität von i.v.Eisen (Eisen[III]-Carboxymaltose) in 400 stationären Fällen in den Jahren 2019 und 2021 am Universitätsspital Basel. Die Angemessenheit der Eiseninfusionen wurde anhand der fachlichen Überprüfung der Patientenakten nach nationalen und internationalen Richtlinien beurteilt.

Ergebnisse: 147 (37%) aller i.v. Eisenverordnungen wurden als unangemessen beurteilt (Indikation für oralen Eisenersatz in 24%, keine Indikation in 13%). Unangemessene Verordnungen waren häufiger (p<0,001) auf chirurgischen Stationen (66%) im Vergleich zu medizinischen Abteilungen (48%) und der gynäkologischen Station (19%). Für 29% der unangemessenen Verordnungen fehlten entsprechende Studien. In 38% der Fälle, in denen die Indikation für eine Eiseninfusion gegeben war, wurde eine unzureichende Dosis gewählt. Die Ausgangscharakteristika der Patienten waren: Durchschnittsalter 49 Jahre, 71% weiblich. Die durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Universitätsspital betrug 6 Tage. Zu den häufigen Begleiterkrankungen gehörten chronische Herzinsuffizienz (23%), chronische Nierenerkrankungen (21%) und aktive Infektionen (18%). Aktive Blutungen wurden bei 55% dokumentiert, wobei der mediane Hämoglobinwert vor der i.v. Eisenverabreichung 89g/l (IQR: 81–97g/l) betrug. Eine Analyse des gesamten i.v. Eisenverbrauchs pro Patient zeigte eine Zunahme von 67% zwischen 2012 und 2021 am Universitätsspital Basel.

Schlussfolgerung: Es wurde eine beträchtliche Menge an intravenösem Eisen verschrieben, ohne dass eine klare Indikation auf der Grundlage der aktuellen Leitlinien vorlag. Zwischen den einzelnen Spitälern bestehen erhebliche Unterschiede, was mit den divergierenden Empfehlungen der verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften übereinstimmt. Trotz fehlender robuster Daten für die Überlegenheit wurde bei einer erheblichen Anzahl von Patienten eine intravenöse Eisenzufuhr gewählt. Die Autoren empfehlen eine verstärkte Aufmerksamkeit (Aufklärungsinstrumente, Stewardship-Initiativen) für die Verschreibungsqualität, um einen unnötigen, teuren und potenziell schädlichen Einsatz von i.v.Eisen zu vermeiden.

Ritter F, Staub B, Osthoff M.: Appropriateness of inpatient intravenous iron therapy in a Swiss tertiary care hospital – a quality control study. Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2023; 23 (Suppl. 13): 35 (P55)

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Chronischer Missbrauch von Loperamid kann lebensbedrohliche Folgen haben

Einleitung: Das rezeptfreie Antidiarrhoikum Loperamid ist ein Opioid, das wegen seiner geringen Bioverfügbarkeit in therapeutischer Dosierung ein günstiges Sicherheitsprofil aufweist. Kürzlich wurde über die schwere Toxizität nach der missbräuchlichen Einnahme von hohen Loperamid-Dosen berichtet. Systematische Daten über das Dosis-Toxizitäts-Profil dieser Fälle fehlen bisher.

Methoden: systematischer Review von Publikationen über supratherapeutische Loperamid-Dosen. In die vorläufige Analyse wurden Berichte einbezogen, die durch eine systematische Datenbanksuche (Medline, Embase) identifiziert und bis März 2022 veröffentlicht wurden. Die supratherapeutische Exposition wurde durch die Angabe der Dosis oder die gemessene Konzentration bestimmt. Primäres Outcome war der «poisoning severity score» (PSS), sekundäre Outcomes waren die initiale und maximale QRS- und QTc-Zeit.

Ergebnisse: Die Studie schloss 97 Patienten (63% männlich, im Median 31 Jahre) aus 75 Fallstudien und 8 Fallserien ein. Da die Exposition in der Regel nach chronischem Missbrauch auftrat, wurde häufig über eine begleitende Substanzkonsumstörung berichtet (68%). Die Selbstbehandlung von Durchfallerkrankungen als Ursache war selten (9%). Die angegebenen Tagesdosis lag im Mittel bei 200mg. Patienten mit schweren Symptomen (PSS 3, 58%) oder tödlichem Ausgang (PSS 4, 12%) hatten höhere Dosen eingenommen (im Median 225mg) als Patienten mit nicht schweren Symptomen (PSS 0–2, 30%, mediane Dosis: 160mg, p=0,006). Die häufigsten lebensbedrohlichen Symptome waren Herzrhythmusstörungen mit polymorphen ventrikulären Tachykardien. Die häufigsten Anzeichen bei nicht schwerwiegenden Präsentationen waren Synkopen und EKG-Anomalien (QTc/QRS-Verlängerung oder Brugada-Syndrom).

Schlussfolgerung: In dieser interimistischen Analyse trat die supratherapeutische Loperamid-Exposition hauptsächlich als chronische Einnahme bei Patienten mit Substanzkonsumstörungen auf. Bei fast zwei Dritteln der Patienten kam es zu lebensbedrohlichen Komplikationen, beispielsweise zu ventrikulären Arrhythmien, oder zu einem tödlichen Ausgang. Das Risiko für schwerer wiegende Folgen nahm mit der Loperamid-Dosis und -Konzentration zu.

Bekka E, Liakoni E, Haschke M et al.: Toxicity profile of supratherapeutic loperamide: a systematic review. Prim Hosp Care Allg Inn Med 2023; 23 (Suppl. 13): 87 (P172)

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Einfluss der bariatrischen Chirurgie auf die Pharmakokinetik von SSRI/SNRI und die depressiven Symptome?

Einleitung: Psychische Störungen und die Behandlung mit Antidepressiva (SSRI/SNRI) sind bei Menschen mit morbider Adipositas, die für eine bariatrische Operation qualifizieren, häufig. Über die postoperative Pharmakokinetik von SSRI/SNRI existieren bislang nur wenige und inkonsistente Daten. Ziel der Studie war, umfassende Daten über die postoperative Bioverfügbarkeit der Substanzen und die klinischen Auswirkungen auf depressive Symptome zu gewinnen.

Methoden: prospektive Multicenterstudie mit 63 Patienten mit morbider Adipositas und Therapie mit SSRI/SNRI. Die Teilnehmer wurden mithilfe des Beck Depression Inventory (BDI) befragt. Die Plasmaspiegel von SSRI/SNRI wurden mittels HPLC präoperativ (T0) sowie 4 Wochen (T1) und 6 Monate (T2) postoperativ gemessen.

Ergebnisse: Die Plasmakonzentrationen von SSRI/SNRI sanken in der bariatrisch-chirurgischen Gruppe von T0 bis T2 signifikant um 24,7% (95% CI: –36,8 bis –16,6; p=0,0027), von T0 bis T1 um 10,5% (95% CI: –22,7 bis –2,3; p=0,016) und von T1 bis T2 um 12,8% (95% CI: –29,3 bis 3,5; p=0,123). Der BDI-Score veränderte sich während der Nachbeobachtung nicht signifikant (–2,9 Punkte, 95% CI: –7,4 bis 1,0; p=0,13). Die klinischen Ergebnisse in Bezug auf die SSRI/SNRI-Plasmakonzentrationen, die Gewichtsveränderung und die Veränderung des BDI-Scores waren in den Untergruppen, die sich einer Magenbypass-Operation bzw. einer Sleeve-Gastrektomie unterzogen, ähnlich. In der konservativen Gruppe blieben die SSRI/SNRI-Plasmakonzentrationen und der BDI-Score während der sechsmonatigen Nachbeobachtungszeit unverändert (–14,7%, 95% CI: –32,6 bis 1,7; p=0,076).

Schlussfolgerung: Bei Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterziehen, sinken die Plasmakonzentrationen von SSRI/SNRI signifikant um etwa 25%. Dabei gibt es grosse individuelle Unterschiede, die jedoch nicht mit dem Schweregrad der Depression oder dem Gewichtsverlust korrelieren.

Pasi P, Kröll D, Siegfried A et al.: Pharmacokinetics of SSRI/SNRI after bariatric surgery and the effects on depressive symptoms. Prim Hosp Care Allg Inn Med 2023; 23 (Suppl. 13): 38 (P64)

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Sporadische Creutzfeld-Jakob-Krankheit: häufiger als angenommen?

Hintergrund: Die sporadische Creutzfeld-Jakob-Krankheit (sCJD) ist eine neurodegenerative Erkrankung, die durch strukturelle Abnormalitäten von Prionproteinen verursacht wird und zu 100% tödlich verläuft. Eine Heilung ist nicht bekannt. Leitsymptome sind eine Kombination aus rasch fortschreitender Demenz mit Myoklonien, visuellen oder zerebellären Symptomen, pyramidalen und extrapyramidalen Anzeichen oder akinetischem Mutismus. Die weltweite Inzidenz wird auf etwa 1–2:1000000 Personen pro Jahr geschätzt

Methoden: Die Autoren diagnostizierten von 2014 bis 2021 vier Fälle von sCJD und berichten über Symptome der Patienten, diagnostische Herausforderungen und die Krankheitsdauer.

Kasuistik:Die vier männlichen Patienten im Alter von 56 bis 85 Jahren stellten sich mit rasch fortschreitenden neurokognitiven und neuropsychiatrischen Symptomen unbekannter Ätiologie vor. Ein Patient litt an Depression. Aggressivität, Desorientierung und Kleinhirnsymptome wie Gangunsicherheit und Ataxie waren häufige Symptome. Radiologische Untersuchungen inkl. CT und MRI des Gehirns zeigten eine generalisierte Hirnatrophie, vaskuläre Veränderungen und Fusionseinschränkungen in der grauen Hirnsubstanz. Im Liquor fanden sich Hinweise auf eine abnorme Prionenaggregation und im EEG Zeichen einer schweren Enzephalopathie. Die Kombination aus klinischen Symptomen und positiven Untersuchungsbefunden führte zu der wahrscheinlichen Diagnose einer sCJD. Autoptische Befunde bestätigten die Diagnose. Die Zeit vom Beginn der Symptome bis zum Tod lag zwischen 6 Wochen und 1,5 Jahren.

Schlussfolgerung: Zwischen 2014 und 2021 lag die Inzidenz der sCJD in der Region Emmental (BE) bei ca. 1:300000. Kliniker sollten bei Verdachtsfällen an die sporadische Creutzfeld-Jakob-Krankheit denken und diagnostische Tests durchführen. Goldstandard bleibt der autoptische Befund. Die Diagnose einer wahrscheinlichen sCJD ist wichtig, damit eine iatrogene Übertragung verhindert wird und sich Mitarbeiter z.B. aus der Pathologie entsprechend schützen können.

Badertscher J, Schoch G, Escher R et al.: Sporadic Creutzfeld-Jakob disease (sCJD): an important differential diagnosis in rapid progressive neurological disorders. Prim Hosp Care Allg Inn Med 2023; 23 (Suppl. 13): 31 (P46)

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