Kultursensitive Psychotherapie im klinischen Alltag

Die Behandlung von Personen mit Migrationsgeschichte gehört in der Psychotherapie längst zum Alltag. Dabei wird Migrationsgeschichte oft übersehen, wenn Menschen im Aufnahmeland aufgewachsen oder beruflich gut angekommen sind. Doch auch dann lohnt es sich, Akkulturation, Zugehörigkeit und Diskriminierung mitzudenken, und zwar mit einer Haltung von Offenheit, Respekt und Selbstreflexion.

Migration und Psychotherapie

Migration ist eines der zentralen gesellschaftlichen Themen des 21. Jahrhunderts. Im Jahr 2025 waren 14,4% der Einwohner:innen der EU Migrant:innen erster Generation. Das heisst, sie waren in einem anderen Land als ihrem Wohnland geboren worden. Dieser Anteil lag in Deutschland bei 20,6%, in Österreich bei 22,5% und in der Schweiz bei 31,7%.¹ Werden Migrant:innen zweiter Generation mitgerechnet, steigt der Anteil von Personen mit Migrationsgeschichte weiter an, beispielsweise auf 41% der ständigen Wohnbevölkerung ab 15 Jahren in der Schweiz.² Kultur- und migrationssensibles Arbeiten gehört damit zum Alltag psychiatrisch-psychotherapeutischer Versorgung.

Am sichtbarsten wird diese Notwendigkeit bei Geflüchteten oder sozial isolierten Migrant:innen. In solchen Situationen erscheint es selbstverständlich, Migrationsgeschichte und Kultur mitzudenken. Viele Versorgungssysteme haben hierfür spezialisierte Angebote aufgebaut. Auch die Forschung zur psychischen Gesundheit von Migrant:innen hat in der Schweiz vergleichsweise viel Aufmerksamkeit auf Geflüchtete und Asylsuchende gerichtet.³

Weniger Beachtung findet Migration als Einflussfaktor auf die psychische Gesundheit oft dort, wo Menschen bereits im Aufnahmeland sozialisiert wurden, oder im Falle von gut ausgebildeten, beruflich erfolgreichen Fachkräften. Beide Konstellationen können zu der Annahme verleiten, kulturelle und migrationsbezogene Aspekte hätten für die Behandlung keine Bedeutung. Dabei zeigten Analysen einer grossen deutschen Kohorte, dass auch nach Berücksichtigung von Bildung, Einkommen, Erwerbsstatus und sozialer Einbindung die erhöhte Wahrscheinlichkeit depressiver Symptome gerade bei jenen Gruppen von Migrant:innen bestehen blieb, die als besonders gut angekommen gelten: bei Eingebürgerten und bei im Aufnahmeland geborenen Migrant:innen zweiter Generation.^4,5

Kultursensitive Psychotherapie ist somit klinisch auch dort angebracht, wo kulturelle Differenz nicht sofort offensichtlich ist. Behandelnde sollten früh prüfen, ob scheinbar vertraute Themen wie Autonomie, Familie, Scham, Verantwortung, Krankheit oder Heilung unterschiedlich verstanden werden. Solche Deutungen zu explorieren, ist wichtig, weil sie die Behandlung wesentlich beeinflussen können.

Akkulturation bedeutet mehr als Ankommen

Akkulturation beschreibt den Prozess, in dem Menschen nach Migration ihre kulturellen Bezüge, sozialen Rollen und Zugehörigkeiten in einem neuen gesellschaftlichen Umfeld neu ordnen. Belastend können vor allem Verläufe sein, in denen Herkunftsbezüge verloren gehen oder Teilhabe an der Aufnahmegesellschaft ausbleibt.⁶ Orientierend gilt es dagegen als am günstigsten, wenn bedeutsame Bezüge zur Herkunftskultur bewahrt werden und gleichzeitig Zugehörigkeit im neuen kulturellen Umfeld entsteht.^7,8 Welche Form kultureller Verortung entlastend wirkt, hängt dabei immer von individuellen Ressourcen, familiären Erwartungen, Diskriminierungserfahrungen und den tatsächlichen Teilhabemöglichkeiten in der Aufnahmegesellschaft ab, sodass kein pauschales Erfolgsrezept formuliert werden kann.⁹

Es ist jedoch wahrscheinlich, dass der Akkulturationsprozess zu erheblicher Belastung führt, wenn eine doppelte Verankerung nicht gelingt, instabil bleibt oder durch Diskriminierung bedroht wird.⁸ Diese Belastung wird als Akkulturationsstress bezeichnet. Klinisch wichtig ist, dass dieser Stress nicht automatisch mit zunehmender Aufenthaltsdauer verschwindet. In einer Erwachsenenstichprobe blieb er auch nach Berücksichtigung der Aufenthaltsdauer mit psychischer Belastung assoziiert.¹⁰ Befunde bei jungen Menschen zeigen zudem weder bei längerer Aufenthaltsdauer noch in späteren Generationen eine verlässliche Abschwächung dieses Zusammenhangs.¹¹

Migration in der ersten, zweiten und dritten Generation

Auch wenn jede Lebensrealität individuell exploriert werden muss, kann die heuristische Unterscheidung zwischen erster, zweiter und späterer Generation helfen, typische Belastungskonstellationen zu erkennen. Migrant:innen der ersten Generation erleben oft Sprachbarrieren, den Verlust vertrauter sozialer Netze und die Konfrontation mit unterschiedlichen kulturellen Normen. Hinzu kommen insbesondere bei der besonders vulnerablen Gruppe der Geflüchteten häufig die Folgen von Krieg, Gewalt und Flucht, ein unsicherer Aufenthaltsstatus sowie ein erschwerter Zugang zu medizinischen und sozialen Versorgungsangeboten.¹²

In der zweiten Generation verschieben sich häufig die Themen. Die Sozialisation findet meist im Aufnahmeland statt, während Migrationsgeschichte über Familie, Sprache, Religion und gesellschaftliche Zuschreibungen wirksam bleiben kann. Viele Betroffene wachsen zwischen unterschiedlichen Normen auf. In diesen Fällen gelten zu Hause andere Vorstellungen von Familie, Autonomie, Geschlechterrollen, Bildung, Religion oder Verantwortung als in Schule, Beruf, Peergroup oder Partnerschaft.¹⁴

In der dritten und späteren Generation werden migrationsbezogene Themen statistisch und klinisch oft noch unsichtbarer. Beispielsweise erfasst das Schweizer Bundesamt für Statistik (BFS) zwar die eigene und die elterliche Migrationserfahrung. Der Geburtsort der Grosseltern fliesst dagegen nicht ein.² Für die Bevölkerungsstatistik ist das nachvollziehbar. Klinisch sagt es jedoch wenig darüber aus, ob eine familiäre Migrationsgeschichte weiterhin bedeutsam ist. Obwohl empirisch bislang kaum untersucht, erscheint es plausibel, dass Familiengeschichte, Kultur, Religion oder gesellschaftliche Zuschreibung die psychische Gesundheit von Personen auch ohne eigene oder elterliche Migrationserfahrung prägen.

Die Folgen von Diskriminierung

Häufig sind es diskriminierende Zuschreibungen gegenüber Personen mit Migrationsgeschichte, die die Zugehörigkeit zur Aufnahmegesellschaft erschweren. Metaanalytische Befunde zeigen konsistente Zusammenhänge zwischen wahrgenommener Diskriminierung und schlechterer psychischer Gesundheit.¹⁵ Dabei zeigt sich häufig ein Muster, das als Integrationsparadox bezeichnet wird: Mehr Qualifikation und stärkere Einbettung in die Aufnahmegesellschaft können mit höherer subjektiv wahrgenommener Diskriminierung einhergehen.^16,17 Aus klinischer Sicht bedeutet dies, dass hohe Bildung und gelungene berufliche Integration migrationsbezogene Belastungen und Zugehörigkeitskonflikte nicht ausschliessen. Gerade für lokal sozialisierte Angehörige der zweiten Generation kann Diskriminierung unmittelbar die als selbstverständlich erlebte Zugehörigkeit infrage stellen.^14,18

Im therapeutischen Setting handelt es sich bei Diskriminierung häufig um ein Thema, bei dem Behandelnde zwischen Sensibilität und Vermeidung schwanken. Betroffene können davor zurückschrecken, solche Erfahrungen von sich aus anzusprechen, etwa aus Sorge, nicht ernst genommen zu werden.¹⁹ Zugleich legen qualitative Befunde nahe, dass Betroffene sich in der Therapie einen offeneren Umgang damit wünschen.¹⁹ Sinnvoll ist daher eine normalisierende, nicht schematische Exploration, die Raum lässt, ohne den Betroffenen eine bestimmte Deutung aufzudrängen. Eine mögliche Frage zum Einstieg lautet: «Haben Sie Situationen erlebt, in denen Sie sich wegen Ihrer Herkunft, Hautfarbe, Religion, Ihres Namens oder Ihrer Sprache anders behandelt oder nicht zugehörig gefühlt haben?» Berichte über Abwertung oder Rassismus sollten zunächst validiert und nicht vorschnell relativiert oder als Fehlinterpretation eingeordnet werden. Gerade bei Jugendlichen ist klinisch relevant, welche Umgangsweisen das Umfeld vermittelt hat.²⁰ Bewältigungsstrategien, die Bezugspersonen vorgelebt haben, können in der Therapie als Ressource aufgegriffen werden. Wie Behandelnde Erfahrungen mit Diskriminierung aufnehmen, ist selbst ein Prüfstein kultursensitiver Haltung. Entscheidend sind Offenheit, Validierung und die Bereitschaft, eigene Deutungsreflexe zu überprüfen.

Kultur als Bedeutungsrahmen

Unterschiede in kultureller Prägung werden im Alltag oft zuerst an der Oberfläche sichtbar in Form von Kleidung, Traditionen oder religiösen Praktiken. Für die Psychotherapie sind jedoch meist die weniger sichtbaren Grundannahmen relevanter. Kultur vermittelt Werte, Ideale, Rollenbilder und Deutungsmuster. Sie beeinflusst, wie Menschen Leiden wahrnehmen, welche Beschwerden sie benennen, welche Hilfe sie als legitim ansehen und welche Erwartungen sie an eine therapeutische Beziehung richten.

Dabei ist auch Psychotherapie selbst kulturell geprägt. Sie wurde in ihrer heutigen Form überwiegend in westlichen Industrienationen entwickelt und bringt daher eigene normative Annahmen mit. Sie bevorzugt sprachliche Introspektion, explizite Emotionsbenennung, individuelle Zielklärung, biografische Selbstreflexion und eine bestimmte Vorstellung von Autonomie.²¹

Diese Muster kommen vielen Patient:innen entgegen. Sie sind aber nicht neutral. Wer sie für selbstverständlich hält, kann Patient:innen vorschnell als wenig motiviert, abhängig oder mangelhaft introspektionsfähig erleben.²¹ Eine kultursensitive Psychotherapie soll vor dieser Verengung schützen. Sie soll es erlauben, Symptome, Beziehungsgestaltung und Therapieziele genauer einzuordnen, ohne Menschen auf bestimmte Herkunftsgruppen zu reduzieren.

Kulturelle Kompetenz und kulturelle Demut

Um kulturelle Unterschiede beschreibbar zu machen, wurden verschiedene Modelle entwickelt, die Kulturen entlang von Dimensionen wie etwa Individualismus versus Kollektivismus konkret einordnen.²² Solche Modelle können zur ersten Orientierung hilfreich sein, weil sie klinische Aufmerksamkeit auf mögliche Unterschiede lenken.

Doch sie bergen erhebliche Risiken. Die offensichtlichste Gefahr besteht darin, Stereotype zu verfestigen. Annahmen über kulturelle Gruppen dürfen daher allenfalls vorläufig sein und müssen im Kontakt mit der einzelnen Person jederzeit revidiert werden können. Grundlegender ist ein zweiter Einwand: Je stärker Kulturen eindeutige Charakteristika zugeschrieben werden, desto eher erscheinen sie als statische, homogene und klar abgegrenzte Einheiten. Ein solches Verständnis gilt heute als überholt.²³ Kultur wird als dynamisch, vielschichtig und durchlässig verstanden. Sie ist in ständigem Wandel, besteht aus zahlreichen Subkulturen, hält innere Widersprüche aus und nimmt Einflüsse aus anderen kulturellen Kontexten in sich auf.

Hinzu kommt, dass eine Vorstellung von Kultursensitivität, die vor allem auf Wissen über andere Kulturen beruht, die Deutungshoheit bei den Behandelnden verortet. Gerade in Medizin und Psychotherapie ist dies problematisch, weil die therapeutische Beziehung ohnehin ein Machtgefälle enthält. Dieses kann sich im Kontext von Migration, Minderheitenpositionen oder Diskriminierungserfahrungen weiter verstärken.²⁴

Vor diesem Hintergrund führten Tervalon und Murray-García 1998 den Begriff der kulturellen Demut ein.²⁵ Kulturelle Demut bedeutet, die Grenzen des eigenen Wissens zu erkennen und eigene Deutungen bewusst vorläufig zu halten. Kulturelle Unterschiede sollten stattdessen gemeinsam mit den Patient:innen erkannt und erarbeitet werden. Grundlage hierfür ist eine Haltung der Selbstreflexion, des Respekts und der offenen Neugier. Patient:innen werden so nicht als Vertreter:innen einer kulturellen Gruppe behandelt, sondern als Expert:innen ihrer eigenen Lebenswelt. Die für kultursensitive Arbeit notwendigen Wissensinhalte und Fertigkeiten bauen auf dieser Haltung auf und gewinnen ihre klinische Bedeutung erst im konkreten Kontakt mit der betroffenen Person.²⁶ Empirisch wird dieser Ansatz durch metaanalytische Daten gestützt, die darauf hinweisen, dass die von Patient:innen wahrgenommene kulturelle Demut der Behandelnden deutlich mit einer stärkeren therapeutischen Allianz und moderat mit besseren Therapieergebnissen assoziiert ist.²⁷

Das Cultural-Formulation-Interview (CFI) als konkretes Instrument

Wenn kultursensitive Psychotherapie vor allem auf Demut, Offenheit und Selbstreflexion beruht, stellt sich für die Praxis die Frage, wie diese Haltung strukturiert im klinischen Gespräch verankert werden kann. Ein hilfreiches Instrument ist das Cultural Formulation Interview (CFI) des DSM-V-TR. Sein Nutzen liegt darin, die Perspektive der Patient:innen systematisch einzubeziehen, bevor professionelle Kategorien die Deutung zu stark bestimmen.²⁸

Das Kerninterview umfasst 16 Leitfragen. Es exploriert unter anderem das subjektive Problemverständnis, die Bedeutung des Leidens im sozialen Umfeld, kulturelle Identität, Belastungen und Ressourcen sowie Erwartungen an die Behandlung. Dadurch können Unterschiede zwischen professionellem Krankheitsmodell, persönlichem Erleben sowie familiären oder kulturellen Bedeutungen sichtbar werden.

Ein besonderer Vorteil des CFI ist sein modularer Aufbau.²⁹ Neben dem Kerninterview stehen Zusatzmodule zur Verfügung, die je nach klinischer Fragestellung gezielt eingesetzt werden können. Für die psychotherapeutische Arbeit mit Patient:innen mit Migrationsgeschichte sind insbesondere die Module «Kulturelle Identität» sowie «Immigranten und Geflüchtete» hilfreich. Das Modul zur kulturellen Identität unterstützt die Exploration von Zugehörigkeit, Religion, Gender und weiteren identitätsprägenden Dimensionen. Das Modul zu Immigrant:innen und Geflüchteten öffnet den Blick für Sprache, Herkunft, Verluste, Belastungen im Aufnahmeland und Zukunftsperspektiven.

Die Zusatzmodule können je nach klinischer Fragestellung gezielt ausgewählt und flexibel eingesetzt werden. Einzelne Fragen des Kerninterviews können darüber hinaus als Gesprächsimpulse dienen, ohne dass eine vollständige Durchführung des CFI notwendig ist.²⁹ Häufig genügt es, einzelne Fragekomplexe gezielt zu nutzen, etwa wenn kulturelle Zugehörigkeit, Diskriminierungserfahrungen, familiäre Erwartungen oder unterschiedliche Krankheitsmodelle für die Fallformulierung relevant erscheinen (siehe Fallvignette). Das Instrument ersetzt keine psychiatrische Diagnostik und keine psychotherapeutische Fallkonzeption, sondern erweitert sie um eine Dimension, die im Routinegespräch leicht zu kurz kommt.²⁸

Das CFI ist urheberrechtlich geschützt, kann jedoch von Forschenden und Kliniker:innen ohne besondere Genehmigung für den Einsatz bei ihren Patient:innen verwendet werden.³⁰ Die aktuelle Evidenz spricht dafür, dass das CFI von Patient:innen, Angehörigen und Behandelnden überwiegend als praktikabel und klinisch nützlich bewertet wird.³¹ Auch wenn belastbare Daten zu direkten Effekten beispielsweise auf therapeutische Allianz, Symptomatik oder Funktionsniveau bislang fehlen, hilft das CFI, Fragen zur vertieften Fallformulierung zu stellen und die Haltung kultureller Demut in konkrete therapeutische Arbeit zu übersetzen.

Kultursensitivität als klinische Präzision

Migrationsgeschichte ist in der Psychotherapie oft häufiger relevant, als im klinischen Alltag erkannt wird. Familiäre Migrationsgeschichten, Fragen nach Zugehörigkeit und Diskriminierungserfahrungen können auch Patient:innen betreffen, die im Aufnahmeland sozialisiert wurden oder deren Migrationsgeschichte aufgrund langer Aufenthaltsdauer, hoher Bildung oder beruflicher Integration als unproblematisch erscheint. Kultursensitive Psychotherapie verlangt klinische Aufmerksamkeit. Die Vorstellung, dass dazu möglichst viel Spezialwissen über einzelne Herkunftsgruppen notwendig ist, kann Schaden anrichten, indem sie Stereotype verfestigt. Entscheidend ist vielmehr eine Haltung der kulturellen Demut. Sie setzt Selbstreflexion voraus und die Bereitschaft, die Grenzen des eigenen Wissens und Verstehens zu erkennen.

Das Cultural-Formulation-Interview bietet einen praktikablen Zugang, kulturell geprägte Perspektiven systematisch zu explorieren. Es hilft, die Perspektive von Patient:innen einzubeziehen und Fallformulierungen individuell zu vertiefen. Kultursensitivität wird damit zu einer Frage klinischer Präzision, die Psychotherapie genauer und anschlussfähiger macht.

Literatur: