Psoriasis – mehr als nur eine Hauterkrankung

<p class="article-intro">Die Ätiopathogenese der Psoriasis ist nicht gänzlich geklärt. Dennoch weiß man heute, dass es sich um eine entzündliche Systemerkrankung mit all ihren Komorbiditäten und Begleiterscheinungen und nicht um eine ausschließliche Hauterkrankung handelt. Spezifischere Therapieoptionen erlauben zunehmend eine individualisierte Behandlung des jeweiligen Patienten.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Es handelt sich bei der Schuppenflechte um eine durch extrinsische oder intrinsische Einfl&uuml;sse provozierbare systemische chronisch-entz&uuml;ndliche Erkrankung, die eine immungenetische Basis hat. Als histologisches Korrelat der Erkrankung zeigen sich Akanthose, Parakeratose, Verlust des Stratum granulosum, eine Ansammlung neutrophiler Granulozyten in der Epidermis, eine Elongation der Reteleisten sowie dilatierte Kapillarschlingen in der Dermis und perivaskul&auml;re Infiltrate aus Histiozyten und CD4- positiven Lymphozyten. Hinter diesen histologischen Ver&auml;nderungen steht eine Aktivierung der Keratinozyten, die auch Chemokine sezernieren. Dadurch kommt es zur Einwanderung von Neutrophilen in die Epidermis. Weiters kommt es zur Aktivierung dendritischer Zellen durch proinflammatorische Zytokine, welche von T-Zellen gebildet werden. Die aktivierten dendritischen Zellen wandern in die region&auml;ren Lymphknoten aus und initiieren die Differenzierung naiver T-Zellen in Th1- bzw. Th17-Zellen. In der Haut werden in der Folge Zytokine (IL-23, IL-17, TNF-a und INF-?) gebildet, welche zu einer Proliferation der Keratinozyten f&uuml;hren.</p> <h2>Genetische Disposition unbestritten</h2> <p>Mit Psoriasis assoziierte Gene wurden auf verschiedenen Chromosomen nachgewiesen (polygenetische Erbkrankheit). Wir wissen heute, dass das HLA-C*06- Allel auf dem Chromosom 6 mit einem fr&uuml;hen Ausbruch der nicht pustul&ouml;sen Psoriasis assoziiert ist. Die Allele HLA-B*27 und HLA-B*39 erh&ouml;hen das Risiko f&uuml;r eine Psoriasisarthritis. Gene wie IL-12B, IL- 23A, IL-23R und der IL-4/IL-13-Locus kodieren f&uuml;r das wichtige IL-23. Polymorphismen in Transkriptionsfaktoren wie STAT3 beeinflussen die Differenzierung der Th17-Zellen und die Expression des IL-23-Rezeptors. Mutationen in den Genen CARD-14 und IL-36RN (dem Rezeptorantagonisten von IL-36?) werden mit pustul&ouml;sen Formen der Psoriasis in Verbindung gebracht.</p> <h2>Verlauf und Komorbidit&auml;ten</h2> <p>In aller Regel verl&auml;uft die Psoriasis chronisch und in wiederkehrenden Sch&uuml;ben. Sie gilt heute als eine sehr heterogene entz&uuml;ndliche Systemerkrankung. W&auml;hrend fr&uuml;her angenommen wurde, dass die Psoriasis nicht juckt, ist heute bekannt, dass 60&ndash;90 % der Psoriasispatienten an Juckreiz in unterschiedlichem Ausma&szlig; leiden. Weiters belegen Studien, dass 26&ndash;32 % &uuml;ber Schmerzen der Haut berichten. Belastend f&uuml;r die Patienten sind auch Nagelver&auml;nderungen, Ver&auml;nderungen der Kopfhaut und des Anogenitalbereiches. Fr&uuml;her ging man davon aus, dass ca. 5 % der Patienten an einer Psoriasisarthritis leiden; heutzutage wissen wir, dass etwa 20&ndash; 30 % der Patienten davon betroffen sind.<br /> Direkt assoziiert mit der Psoriasis sind die Psoriasisarthritis, der Morbus Crohn, die Colitis ulcerosa und Augenentz&uuml;ndungen in Form einer Iridozyklitis bzw. Uveitis sowie eine erhebliche Einschr&auml;nkung der gesundheitsabh&auml;ngigen Lebensqualit&auml;t und der physischen und mentalen Leistungsf&auml;higkeit.<br /> In Abh&auml;ngigkeit von Schwere und Dauer der Psoriasis besteht auch ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r kardiovaskul&auml;re Begleiterkrankungen und Ver&auml;nderungen im Sinne eines metabolischen Syndroms mit Adipositas, arterieller Hypertonie, insulinresistentem Diabetes mellitus und Fettstoffwechselst&ouml;rungen. Selbst nach Ausgleich der Risikofaktoren, wie Nikotin- und Alkoholabusus, bleibt dieses Risiko f&uuml;r diese Patientengruppe bestehen. In weiterer Folge findet sich eine Verk&uuml;rzung der Lebenserwartung, die Studien nach f&uuml;r mittelschwere bis schwere Psoriasis zumindest 3&ndash;4 Jahre betragen kann. Das h&auml;ufige Auftreten von Komorbidit&auml;ten bei Psoriasispatienten erfordert somit einen multidisziplin&auml;ren Ansatz. Aus dieser Komplexit&auml;t der Erkrankung definieren sich die Behandlungsziele. Ein Therapieansatz muss nicht nur zu einer Besserung der kutanen Manifestationen f&uuml;hren, sondern auch auf die Begleiterkrankungen abzielen. Dies f&uuml;hrt letztendlich zu einer Verbesserung der Lebensqualit&auml;t und zum Erhalt der Arbeitsf&auml;higkeit der Patienten.</p> <h2>Therapieoptionen</h2> <p>Durch ein neues Verst&auml;ndnis der Pathogenese der Psoriasis haben sich weitere M&ouml;glichkeiten in der Behandlung der Erkrankung er&ouml;ffnet. Die bisherigen, klassischen Systemtherapien, wie z.B. Methotrexat, Ciclosporin A, Acitretin oder Fumars&auml;ure, sto&szlig;en in der Langzeitbehandlung an ihre Grenzen. Mit der Einf&uuml;hrung von Biologika hat sich das Armamentarium zur Behandlung der Psoriasis deutlich erweitert und verst&auml;rkt. Zurzeit stehen uns die sogenannten TNF-a-Blocker, ein IL-12/23-Antik&ouml;rper sowie IL-17-Antik&ouml;rper zur Verf&uuml;gung. Diese Substanzen weisen gegen&uuml;ber konventionellen, alten systemischen Therapien eine spezifischere Wirkung und verbesserte Wirksamkeit auf, sowohl bei Psoriasis vulgaris als auch bei Psoriasisarthritis.<br /> In einer Untersuchung zeigte sich, dass der Einfluss einer Psoriasis auf die Lebensqualit&auml;t der betroffenen Patienten vergleichbar ist mit den Auswirkungen anderer schwerer Erkrankungen, wie z.B. Diabetes, Krebs oder Bluthochdruck. Daher sollte ein moderner Therapieansatz nicht nur zu einer Besserung der kutanen Manifestationen f&uuml;hren, sondern auch auf die Begleiterkrankungen abzielen. Zahlreiche Studien zeigen, dass unter den systemischen Therapien die Biologika diesem Anspruch am besten gerecht werden k&ouml;nnen. Moderne Register erm&ouml;glichen in kurzer Zeit das Sammeln von mehr Daten, als wir zuvor von &auml;lteren Therapien hatten. So best&auml;tigte z.B. die Auswertung eines Registers mit mehr als 10 000 Patienten mit rheumatoider Arthritis, dass die Behandlung mit TNF-a-Blockern im Vergleich zu konventionellen Basistherapeutika, einschlie&szlig;lich Methotrexat, die Inzidenzrate f&uuml;r kardiovaskul&auml;re Ereignisse senkt. Obwohl es sich bei den Biologika um relativ neue Medikamente handelt, haben wir in der Zwischenzeit durch zahlreiche Register eine sehr gute Evidenzlage, die die Sicherheit dieser Therapien aufzeigt. Neben den sehr wirksamen und sicheren Biologika, die zuletzt mit ihren IL-17-Inhibitoren eine schon sehr spezifische Wirksamkeit entfalteten, gibt es neuerdings auch intrazellul&auml;re Ansatzpunkte. Darunter das erste orale niedermolekulare Molek&uuml;l, ein Phosphodiesterase(PDE)-4-Inhibitor mit dem Namen Apremilast. Apremilast wirkt intrazellul&auml;r auf Immunzellen, vor allem auf solche aus dem Bereich des angeborenen Immunsystems, und zwar bereits am Anfang der Entz&uuml;ndungskaskade. Dank dieser modernen Therapien werden die Psoriasis selbst sowie auch ihre Begleiterkrankungen immer erfolgreicher behandelbar. Bei einer Kontrolle dieser Erkrankungen sollte auch die Verbesserung der Lebensqualit&auml;t ein erkl&auml;rtes Therapieziel sein. Patienten mit Psoriasis ben&ouml;tigen also einen multidisziplin&auml;ren Ansatz. Dem Hausarzt obliegt es, die Begleiterkrankungen seiner Psoriasispatienten zu erkennen und sie der richtigen Therapie zuzuf&uuml;hren.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Abschlie&szlig;end l&auml;sst sich sagen, dass sich in den letzten zehn Jahren das Verst&auml;ndnis der Psoriasis deutlich ge&auml;ndert hat: Aus einer Hauterkrankung ist eine systemische entz&uuml;ndliche Erkrankung geworden mit immunbedingten Komorbidit&auml;ten. Durch zunehmende Therapieoptionen ist eine individualisierte Behandlung des einzelnen Patienten mit seinen Komorbidit&auml;ten m&ouml;glich geworden und sie wird in Zukunft noch besser m&ouml;glich sein.</p></p>