Langzeitnachsorge nach Krebs im Kindes- und Jugendalter – relevante Aspekte für Internisten und Hausärzte

Durch die Zunahme des Gesamtüberlebens nach einer Krebserkrankung im Kindes- und Jugendalter wächst die Population an ehemaligen Kinderkrebspatienten stetig und wird älter. Parallel dazu wird die Langzeitnachsorge immer wichtiger – auch für ehemalige Kinderkrebspatienten, die nun erwachsen sind. Dadurch kommen viele Internisten, Hausärzte und Spezialdisziplinen (z.B. Endokrinologie, Kardiologie, Nephrologie) mit ehemaligen Kinderkrebspatienten in Kontakt – bewusst oder unbewusst. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die Bedürfnisse ehemaliger Kinderkrebspatienten, fasst die aktuelle Situation in der Schweiz zusammen und informiert über vorhandene Angebote.

In der Schweiz erkranken jährlich rund 350 Kinder und Jugendliche (<18 Jahren) an Krebs. Fortschritte in der Behandlung von Krebs in diesen Altersgruppen haben die 5-Jahres-Überlebensrate von 5–30% in den frühen 1970er-Jahren auf heute weltweit etwa 85% verbessert.^1–3 Die Schweiz ist international eines der führenden Länder mit einem 10-Jahres-Überleben über alle Diagnosen von 88%.⁴ Die ausschlaggebenden Faktoren für diese Fortschritte betreffen die Risikostratifizierung und Therapieintensität, Supportivmassnahmen und zunehmend neue Medikamente.

Durch eine verbesserte Risikostratifizierung konnte die Therapie für Patienten mit einem geringen Rezidivrisiko teilweise erheblich reduziert werden. Ein Beispiel hierfür ist das Hodgkin-Lymphom. In der europäischen GPOH-HD-2002-Studie wurden circa 85% der Kinder und Jugendlichen, diagnostiziert zwischen 2002 und 2005, bestrahlt. In der darauffolgenden EuroNet-PHL-C1-Studie konnte bei rund 50% der Patienten (<18 Jahren), diagnostiziert mit einem klassischen Hodgkin-Lymphom Stadium IA, IB oder IIA, auf die Radiotherapie verzichtet werden.⁵ Trotz Reduktion der Therapieintensität blieb das hohe 5-Jahres-Überleben erhalten. In der Folgestudie (EuroNet-PHL-C2), deren Analysen noch nicht abgeschlossen sind, konnte in einigen Risikogruppen die Radiotherapie um bis zu 85% reduziert werden (persönliche Kommunikation Prof. Mauz-Körholz). Da die thorakale Radiotherapie im Kindes- und Jugendalter das sekundäre Brustkrebsrisiko insbesondere bei Frauen deutlich erhöht (Risiko entspricht dem von BRCA-Trägerinnen), kann dies konsekutiv ebenfalls deutlich reduziert werden. Verbesserte Risikostratifizierungen lassen jedoch auch die Identifikation von Patienten mit einem hohen Rückfallrisiko zu. Diese können von einer frühen Intensivierung der Therapie oder einem frühen Einsatz von neuen Medikamenten profitieren, wobei auch hier das Überleben verlängert werden kann. Durch Fortschritte in Supportivmassnahmen (z.B. Antiemese, Infektprophylaxe, Ernährung) tolerieren die Patienten die oft intensiven Therapien gut, was ebenfalls zum hohen Gesamtüberleben beiträgt. In den letzten Jahren spielen neue Therapieansätze (z.B. Immuntherapien, zielgerichtete Therapien) eine zunehmend wichtigere Rolle. Neue Therapieansätze gehören zwischenzeitlich bei einigen Diagnosen zur Erstlinientherapie (z.B. Blinatumomab bei Leukämien).

Trotz all dieser Fortschritte spielen Spätfolgen der Therapie eine wichtige Rolle im Leben vieler ehemaliger Kinderkrebspatienten, sogenannter Survivor.

Spätfolgen nach einer onkologischen Therapie im Kindes- und Jugendalter

Spätfolgen sind chronische medizinische Beschwerden und treten als Folge der früher durchgeführten onkologischen Therapie auf. Sie können ab Diagnose oder Therapie bestehen (z.B. neurologische Ausfälle nach Hirntumor, Amputation oder Hörminderung) oder erst im Laufe der Zeit auftreten. Spätfolgen können potenziell jedes Organsystem betreffen. Je nach Art und Schweregrad der Spätfolgen sowie aktuellem Alter der Survivor wird die Häufigkeit von Spätfolgen unterschiedlich beziffert, wobei circa zwei Drittel oft genannt werden.^6–8 Man geht davon aus, dass durch die onkologische Therapie der physiologische Alterungsprozess der Organe beschleunigt wird und dadurch Einschränkungen von Organfunktionen früher auftreten können. Die Radiotherapie birgt das zusätzliche Risiko für die Entwicklung von Sekundärtumoren. Bei welchen Organsystemen ein erhöhtes Risiko besteht, hängt von der Diagnose, der Therapie, Komplikationen während der Therapie sowie möglichen Vorerkrankungen ab. Dieses Risiko muss für jeden Survivor individuell bestimmt werden. Daraus sollte eine entsprechend individuelle Beratung und Nachsorge erfolgen.

Langzeitnachsorge und Empfehlungen

In den ersten Jahren nach dem Therapieende liegt der Hauptfokus der onkologischen Nachsorge auf der Früherkennung von Rezidiven. Parallel dazu finden bereits Screening-Untersuchungen zur Erfassung möglicher Spätfolgen statt. Mit zunehmender Zeit nach dem Therapieende tritt die Früherkennung möglicher Spätfolgen in den Fokus: die Langzeitnachsorge. Dabei werden die Kontrollen als individualisierte, gezielte und risikoadaptierte Screening-Untersuchungen durchgeführt. Die Langzeitnachsorge erfolgt gemäss internationalen Guidelines. Die wichtigsten sind die Empfehlungen der International Guideline Harmonization Group, die europäischen PanCare Guidelines und die Guidelines der Children’s Oncology Group der USA.^9–12

Die Grundpfeiler zur Formulierung der Langzeitnachsorge-Empfehlungen sind die Diagnose inkl. Stadium, die durchgeführte Therapie, mögliche Komplikationen und Vorerkrankungen. Tabelle 1 fasst auf der linken Seite diese vier Grundpfeiler zusammen. In einem zweiten Schritt werden die Organsysteme definiert, für die Screening-Untersuchungen empfohlen werden. Diese Information fliesst in die individualisierte Therapiezusammenfassung ein. Sie gibt eine Übersicht über Diagnose, durchgeführte Therapie, mögliche Spätfolgen sowie deren Untersuchungsintervall und Untersuchungsmodalität. So werden beispielsweise nach Anthrazyklin-haltiger Therapie regelmässige kardiologische Kontrollen empfohlen, wobei die Häufigkeit von der kumulativen Dosis abhängt. Die Nierenfunktion wird unter anderem nach Alkylanzien oder Platin-haltiger Chemotherapie kontrolliert sowie nach Radiotherapie, die die Niere einschliesst, oder nach Nephrektomie. Die Therapiezusammenfassung wird immer dem Survivor sowie den mitbetreuenden Ärzten abgegeben. Die Therapiezusammenfassung hilft Ärzten mit keiner oder wenig Erfahrung in der Langzeitnachsorge, Beschwerden oder Symptome in Relation zu der onkologischen Vorgeschichte zu setzen.

Tab. 1: Inhalt der Hauptabschnitte der individualisierten Therapiezusammenfassung (nicht im Detail)

An dieser Stelle ist zu erwähnen, dass die aktuellen internationalen Guidelines hauptsächlich auf «alte» und bekannte Chemotherapeutika ausgerichtet sind. Für neuere Therapien und Medikamente (z.B. Blinatumomab, Brentuximab vedotin, Dabrafenib) liegen noch keine oder kaum Langzeitdaten für Kinder und Jugendliche vor. Auch deshalb werden die internationalen Guidelines in regelmässigen Abständen aktualisiert. Parallel dazu müssen auch die bereits ausgestellten Therapiezusammenfassungen, die den Survivor abgegeben werden, regelmässig überprüft und gegebenenfalls aktualisiert werden.

Modelle der Langzeitnachsorge

In der Literatur werden hauptsächlich fünf Versorgungsmodelle der Langzeitnachsorge beschrieben (Tab. 2).^13–17 Alle Versorgungsmodelle zielen darauf ab,

1. mögliche behandlungsbedingte Spätfolgen zu überwachen (Screening),

2. Patienten, Survivor, Ärzte und weiteres Gesundheitspersonal aufzuklären (Education und Empowerment) und

3. bei Auftreten von Spätfolgen eine angemessene Behandlung sicherzustellen.

Tab. 2: Mögliche Modelle der Langzeitnachsorge

Modelle mit einem fortbestehenden Bezug zur Kinderonkologie bzw. Experten in der Langzeitnachsorge haben den Vorteil, dass die Therapiezusammenfassungen in regelmässigen Abständen überprüft und aktualisiert werden können.

Situation in der Schweiz

In der Schweiz werden Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre in einer der neun pädiatrischen onkologischen Kliniken behandelt, die seit 50 Jahren in der Schweizerischen Pädiatrischen Onkologie Gruppe (SPOG, www.spog.ch ) vereint sind. Die Nachsorge findet in allen SPOG-Kliniken bis zum Alter von 18 Jahren statt; in einigen Kliniken auch länger. Aufgrund lokaler Gegebenheiten werden erwachsene Survivor in unterschiedliche Settings der Langzeitnachsorge überführt: hauptsächlich in eine spezifische Langzeitnachsorgesprechstunde (Modell 1, Tab. 2) oder zum Hausarzt (Modell 5), seltener in krankheitsspezifische Settings (Modell 3). Das Modell 3 wird je nach Klinik unterschiedlich ausgeführt. Am Beispiel der Neuroonkologie kann dies eine neuroonkologische Nachsorgesprechstunde eingebettet in das Modell 1 sein. Dabei werden neben dem neurologischen Fokus auch die weiteren Organsysteme mit erhöhtem Spätfolgerisiko berücksichtigt. Teilweise werden die Patienten an neurologische oder neurochirurgische Sprechstunden übergeben; weitere Organsysteme werden in diesem Setting oft nicht berücksichtigt. Viele ehemalige Krebspatienten entscheiden sich für das Modell 1, auch wenn dies bedeuten kann, dass die Kontrollen entfernter von zu Hause stattfinden. Die Koordination verschiedener Disziplinen am gleichen (Halb-)Tag, die Konsultation bei Experten im Bereich der Langzeitnachsorge sowie das schriftliche Aufgebot für die Termine (Intervall oft alle 1–2 Jahre) sind oft genannte Vorteile. Diese Vorteile tragen dazu bei, dass die Kontrollen auch im Erwachsenenalter fortgeführt werden.¹⁷

Bei der Übergabe an den Hausarzt (Modell 5) muss dieser je nach Bedarf an Screening-Untersuchungen Überweisungen an weitere Spezialisten (z.B. Kardiologie) organisieren. Dabei ist es wichtig, dass die Therapiezusammenfassung auch an weitere involvierte Ärzte weitergeleitet wird – durch den Hausarzt oder die Survivor.

Stellt sich ein Survivor erstmalig bei einem Internisten, Hausarzt oder Spezialisten vor und besteht Unsicherheit, ob die onkologische Vorgeschichte einen Einfluss auf den aktuellen Vorstellungsgrund hat, so lohnt es sich, den Survivor nach einer Therapiezusammenfassung zu fragen. Liegt keine vor und ist diese Information relevant für die weitere Betreuung oder besteht von Seite des Survivors der Bedarf, so sollte eine Zuweisung in eine spezialisierte onkologische Nachsorgesprechstunde erfolgen. Obwohl diese aktuell hauptsächlich an kinderonkologischen Zentren angegliedert sind, bieten doch einige eine einmalige Beratung (z.B. Kinderspital Zürich) und einige eine längerfristige Nachsorge (z.B. Ostschweizer Kinderspital) an. Entsprechende Links können auf der Website von Kinderkrebs Schweiz gefunden werden ( https://www.kinderkrebs-infoplattform.ch/de/survivors/angebote-fachstelle/nachsorgesprechstunden ).

Fazit

Die Anzahl ehemaliger Kinderkrebspatienten nimmt zu – auch in der Erwachsenenmedizin. Ärzte sollten sich der speziellen Bedürfnisse dieser Population bewusst sein. Bei Unsicherheiten können sie die Patienten fragen, ob sie eine Therapiezusammenfassung haben. Falls keine vorliegt, können sie diese bei der behandelnden Klinik einfordern oder sie können sich bei einer spezialisierten onkologischen Nachsorgesprechstunde melden.