Gemeinsame Entscheidungsfindung bei der Besprechung des Reanimationsstatus – geteilte Verantwortung, geteilte Last?

Die Entscheidung, ob im Falle eines Herzstillstands eine Reanimation durchgeführt werden soll oder nicht, ist für Patientinnen und Patienten oft schwierig zu fällen und wirft für die Betroffenen existenzielle Fragen auf. Diese Gespräche sind daher auch für die Ärzteschaft herausfordernd. Welche Hilfestellung bietet die vorliegende Evidenz für eine patientenzentrierte Durchführung solch sensibler Gespräche?

Die Reanimation als interventio-nelle medizinische Massnahme

Trotz medizinischer Fortschritte und Richtlinien, wie eine kardiopulmonale Reanimation^1,2 durchgeführt werden sollte, hat sich die Überlebenswahrscheinlichkeit für Patient:innen nach einer Reanimation in der letzten Dekade nur unwesentlich verbessert.¹

Im Durchschnitt überlebt nach einer Reanimation³ ausserhalb des Spitals nur jeder/jede 10. Patient:in bis zum Ende des Spitalaufenthalts, wobei die Überlebenswahrscheinlichkeit je nach Studie zwischen 8 und 18% beträgt.⁴ Bei hospitalisierten Patient:innen, welche während des Spitalaufenthaltes einen Herz-Kreislauf-Stillstand erleiden, ist die Überlebenswahrscheinlichkeit mit 15–34%¹ etwas grösser, zeigt jedoch eine deutliche Varianz.^5–7 Wird ein:e Patient:in beispielsweise am Monitor überwacht, ist die Überlebenswahrscheinlichkeit dank früher Erkennung und entsprechender möglicher Massnahmen höher.⁸ Des Weiteren sind auch im Falle einer erfolgreichen Reanimation die möglichen kurz- und langfristigen Schäden nicht zu unterschätzen. So erleidet beispielsweise die Hälfte der Überlebenden aufgrund einer hypoxischen Enzephalopathie bleibende neurokognitive Beeinträchtigungen.⁶

Viele Patient:innen überschätzen die Wahrscheinlichkeit des Überlebens ohne neurologische Defizite nach einer Reanimation stark.⁹ Die Einschätzung der Prognose ist jedoch häufig Grundlage für den Reanimationsentscheid.⁹ Daher ist es wichtig, Patient:innen über die medizinischen Möglichkeiten im Falle einer Reanimation aufzuklären, damit diese eine «informierte» Entscheidung treffen können. Die Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW) empfiehlt in der Besprechung des Reanimationsstatus eine realistische Information mit Einbezug des aktuellen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Krankheitsverlaufs zu geben.¹⁰

Die Gespräche über den Reanimationsentscheid werden häufig sehr unterschiedlich gehandhabt. Teilweise erinnern sich Patient:innen nicht einmal, dass ein solches Gespräch stattgefunden hat.¹¹ Daher ist es wichtig, Patient:innen schon im Vorfeld möglichst gut zu informieren (z.B. bei der Besprechung einer Patientenverfügung). Ausserdem sollten diese Gespräche einfach und verständlich geführt werden, damit sie verstanden werden und erinnerlich sind. Hier könnten verschiedene Kommunikationsinterventionen helfen, das Wissen der Patient:innen zu verbessern und das Reanimationsgespräch zu erleichtern.¹² Insbesondere deshalb, weil diese Gespräche von vielen Ärzt:innen als sehr herausfordernd empfunden werden.¹³

Wie spreche ich über Reanimationsentscheide? Von partizipatorischer Entscheidungsfindung bis hin zu «breaking bad news»

In der heutigen patientenzentrierten Medizin werden Patient:innen zunehmend in medizinische Entscheidungsfindungen miteingebunden, was zu einer besseren Versorgungsqualität führen kann. Es besteht auch vonseiten der Patient:innen eine Mehrheit von circa 60%, welche medizinische Entscheidungen zusammen mit den behandelnden Ärzt:innen fällen möchten, während nur circa 20% selbst entscheiden resp. medizinische Entscheide ganz dem Arzt/der Ärztin überlassen wollen.¹⁴

Eine solche gemeinsame (partizipatorische) Entscheidungsfindung wird auch als «shared decision-making» bezeichnet. Mittels einer Aufklärung über die Vor- und Nachteile möglicher Behandlungsoptionen sollen Patient:innen auf eine kollaborative Weise mit dem Arzt/der Ärztin und dessen/deren Expertise eine informierte Entscheidung fällen können.¹⁵ Dies wird vor allem dann empfohlen, wenn mindestens zwei gleichwertige Behandlungsoptionen bestehen, die sog. «Equipoise». Die Besprechung des Reanimationsstatus ist ein klassisches Beispiel hierfür. Dabei werden jeweils Vor- und Nachteile jeder Behandlungsoption erläutert und anschliessend die Präferenzen der Patient:innen bezüglich eines Entscheides abgewogen.

Um dies zu vereinfachen, gibt es für viele abzuwägende medizinische Optionen sog. Entscheidungshilfen («decision aids»). Diese können komplexe Sachverhalte, Risiken und Nebenwirkungen von medizinischen Interventionen beispielsweise bildlich darstellen und so das Wissen und das Verständnis erhöhen.¹⁶ In Falle des Gesprächs über mögliche Reanimationsmassnahmen empfiehlt sich zum Beispiel die Verwendung eines Schemas mit «Smileys» («Cates plots»; Abb. 1). Dieses stellt die Wahrscheinlichkeit für ein Überleben mit und ohne neurokognitive Einschränkungen bildlich dar und soll es dem Patienten einfacher machen, die Überlebenswahrscheinlichkeit zu verstehen.

© Hunziker Sabina

Abb. 1: Bildliche Entscheidungshilfe («decision aid») zum besseren Verständnis der Überlebenschancen nach Herz-Kreislauf-Stillstand und Reanimation (nach Meaney et al., 2010; Girotra et al., 2013; Perkins und Cooke, 2012)^{6, 7, 25}

Wenn die Wahrscheinlichkeit, eine Reanimation zu überleben, verschwindend gering ist, sind Reanimationsmassnahmen nicht sinnvoll, da die möglichen Schäden (Verlängerung des Leidens oder Überleben mit schwersten neurologischen Defiziten) den Nutzen überwiegen. In solchen Situationen, in denen eine Reanimation aus medizinischen Gründen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit aussichtlos ist, spricht man in der medizinischen Literatur von «Sinn- oder Aussichtslosigkeit therapeutischer Massnahmen» («futility»).^17–19 Dies kann beispielsweise bei polymorbiden Patienten mit lebenslimitierenden Erkrankungen und einem aus medizinischer Sicht bald zu erwartenden Tod der Fall sein. Gespräche darüber werden von Ärzt:innen oft als belastend empfunden, und häufig besteht die Sorge, dass darüber zu sprechen, im Falle eines Kreislaufstillstandes auf Reanimationsversuche zu verzichten, zu einer emotionalen Belastung der Patient:innen führen könnte.²⁰ Das Ansprechen von Prognose und Tod bei polymorbiden Patient:innen muss aber nicht grundsätzlich als belastend erlebt werden.^21,22 Diese Gespräche sind kommunikativ jedoch anspruchsvoll und können Grund für rechtliche Klagen oder Beschwerden seitens der Patient:innen und vor allem der Angehörigen insbesondere in Bezug auf die ärztliche Kommunikation am Lebensende sein. Viele Ärzt:innen fühlen sich für diese schwierigen Gespräche zu wenig vorbereitet und wünschen sich entsprechende Kommunikationstrainings, vor allem darin, wie eine infauste medizinische Situation oder ein palliativer Therapieansatz mit den Patient:innen besprochen werden sollte.^23,24