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Urologie für die Hausarztpraxis

Die überaktive Blase: ein unterschätztes Volksleiden

Allgemeine Innere Medizin | Urologie & Andrologie
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«Inkontinenz tötet nicht, aber sie nimmt das Leben.» Dieser Spruch reflektiert sehr treffend die Leiden unserer Patienten und geht auf Prof. Hansjörg Melchior, den Gründer der Deutschen Kontinenz Gesellschaft, zurück. Leider sind Inkontinenzprobleme auch heute noch ein Tabuthema, über das die Betroffenen selbst mit ihren Hausärzten nicht gerne reden. Dabei wird fast jeder zehnte Mensch im Laufe des Lebens mit Kontinenzstörungen konfrontiert, und zwar beide Geschlechter mit ähnlicher Häufigkeit; die Schwere der Probleme nimmt mit dem Alter zu. Es besteht also grosser Handlungsbedarf unter Einbeziehung aller damit befassten Disziplinen, an erster Stelle stehen dabei die Hausärzte.

Keypoints

  • Die überaktive Blase ist keine eigene Krankheitsentität, sondern ein Symptomenkomplex aus erhöhter Miktionsfrequenz, Nykturie und imperativem Harndrang mit oder ohne Inkontinenz. Meistens handelt es sich um eine chronische Störung.

  • Der erste Schritt zur erfolgreichen Therapie ist eine gute Anamnese. Standardisierte Fragebögen, Trink-/Miktionsprotokolle und Selbstmessungen der Patienten leisten hierbei wertvolle Dienste.

  • Funktionelle Untersuchungen ergänzen die Urinuntersuchung. Wichtige Differenzialdiagnosen, wie Harnwegsinfekte, Fremdkörper oder Tumoren, müssen ausgeschlossen werden. Auffällige Befunde müssen fachärztlich (urologisch, gynäkologisch) weiter abgeklärt werden.

  • Die Therapie folgt einem Stufenplan von Veränderungen des Lebensstils und physiotherapeutischen Massnahmen über Medikamente und minimal invasive Eingriffe bis zu grösseren operativen Interventionen.

  • Die ersten diagnostischen und therapeutischen Schritte können bereits in der Hausarztpraxis eingeleitet werden. Die Therapieoptionen sollten dabei nicht zu schnell ausgeschöpft werden. Bei ausbleibendem Erfolg sollte die Arbeitsdiagnose hinterfragt und Fachdisziplinen (Urologie, Gynäkologie) zu Rate gezogen werden.

Wenn die Blase den Tagesablauf bestimmt

In einer immer älter werdenden Population steigt auch der Anteil derjenigen Menschen, die unter vermehrtem, auch nächtlichem Wasserlassen und imperativem Harndrang, auch mit Inkontinenz, leiden – Symptome, welche unter dem Begriff «überaktive Blase» («overactive bladder», OAB) zusammengefasst werden. Ein höheres Alter, Übergewicht, Diabetes mellitus und Atemwegserkrankungen (Asthma, Rauchen, Schlafapnoesyndrom) sind wichtige Risikofaktoren. Frauen und Männer sind grundsätzlich gleichermassen von OAB-Symptomen betroffen,1 im Rentenalter etwa jede dritte Person und in dieser Altersgruppe sogar mehr Männer als Frauen. Dies ist zumeist durch eine Prostatavergrösserung bedingt, die sehr oft mit einer Blasenentleerungsstörung einhergeht, welche wiederum zu sekundären Drangsymptomen führt. Inkontinenzprobleme treten bei Männern seltener auf (OAB dry). Frauen sind von der OAB häufiger in der Postmenopause und nach Hysterektomie betroffen, zudem im Alter etwa doppelt so häufig von Inkontinenz (OAB wet) wie Männer. Vor allem bei pflegebedürftigen Senioren, deren Zahl sich in den letzten 20 Jahren verdoppelt hat, beansprucht die Blasenschwäche einen grossen Teil des täglichen Versorgungsbedarfs. So wird bei Pflegeheimbewohnern schätzungsweise ein Viertel der Pflegezeit allein für die Inkontinenzversorgung aufgewendet.

Die OAB-Symptome können die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen, insbesondere bei Vorliegen einer Harninkontinenz. Die mit der Inkontinenzproblematik einhergehende psychische Belastung ist signifikant und wird als grössere Beeinträchtigung empfunden als Depressionen oder Krebserkrankungen.2 Sie führt unbehandelt häufig zu sozialer Isolierung, weshalb es umso wichtiger ist, ältere Patienten auch proaktiv nach diesen Symptomen zu fragen. Zudem besteht bei älteren inkontinenten Menschen ein signifikant höheres Risiko für Stürze, Frakturen, Hospitalisierungen und Sekundärkomplikationen bis zum Tod.

Was ist eine «überaktive Blase»?

Der Begriff «überaktive Blase» wurde 1997 unter wesentlichem Einfluss der amerikanischen Pharmaindustrie kreiert, davor sprach man von Harndrangsymptomatik (was auch heute noch korrekt ist) beziehungsweise Dranginkontinenz.3Dies fiel mit der Markteinführung eines neuen Medikamentes (Detrol®, Wirkstoff Tolterodin) zur Behandlung der Dranginkontinenz zusammen. Die davon betroffene Patientenpopulation in den USA umfasste etwa 12 Mio. Menschen. Ein findiger Manager hatte damals die Idee, ein neues Krankheitsbild zu konstruieren, um den Kreis der für das Präparat geeigneten Patienten deutlich zu erweitern. Unter Mitberücksichtigung jener, die nur unter gehäuftem Wasserlassen leiden, aber nicht unter Inkontinenz, ergab sich nach Marktanalysen eine fast 3-mal so grosse Zielgruppe. Mittels eines intensiven Marketings sollte die «überaktive Blase» als schwerwiegendes Krankheitsbild («serious medical condition») dargestellt werden, welches am besten mit Tolterodin zu behandeln sei. Um auch entsprechende Verschreibungen sicherzustellen, mussten Meinungsbildner («Key Opinion Leaders», KOL) und Fachgesellschaften mit ins Boot geholt werden. Tatsächlich wurde in der Folge die Terminologie der Internationalen Kontinenzgesellschaft (ICS) geändert und nicht nur der Begriff OAB definiert, und zwar – wie oben erwähnt – als ein Symptomenkomplex aus erhöhter Miktionsfrequenz (Pollakisurie), imperativem Harndrang («urgency»), nächtlichem Harndrang (Nykturie) und Inkontinenz (bei etwa einem Drittel der Betroffenen), sondern auch die Grenze zwischen «normal» und pathologisch gezogen: Pollakisurie (>8 Miktionen pro Tag) und Nykturie (>1 Miktion pro Nacht).4 In dieser Zeit wurden sehr viele grosse internationale Studien gesponsert und publiziert, welche die hohe Prävalenz der OAB untermauerten und mit diesen Daten die einschlägigen Kongresse dominierten. Für den Hersteller von Detrol® ist diese Rechnung aufgegangen: Schon nach 3 Jahren wurde ein Marktanteil >50% erreicht und die Firma kurze Zeit später von einem grossen Mitbewerber übernommen. Der globale Markt der OAB-Therapie hat inzwischen ein Volumen von etwa 4Mrd. CHF und zeigt ein stetiges Wachstum von 3%.

Dennoch verursachen die OAB-Symptome den Patienten einen erheblichen Leidensdruck; es ist nicht so, dass dieser quasi von der Pharmaindustrie konstruierte Begriff keinen realen Hintergrund hätte. Nur ist die «überaktive Blase» keine Erkrankung, sondern eine empirische Diagnose, die als Basis zur einleitenden Behandlung gebraucht wird. Korrekterweise kann eine echte Detrusorhyperaktivität («detrusor overactivity», DO) nur mithilfe einer urodynamischen Untersuchung (Blasendruckmessung) diagnostiziert werden. Die unspezifischen Symptome der Blase werden international auch als «lower urinary tract symptoms» (LUTS) bezeichnet.5

Wo liegen die Ursachen der OAB?

Die Frage von vielen Patienten, ob das Problem des unerwünschten Harndrangs nicht im Kopf stattfinde, wird von den Ärzten zumeist aus Höflichkeit verneint; tatsächlich liegt hier jedoch zumeist der Auslöser des Problems. Die übergeordneten Hirnregionen, welche das pontine Miktionszentrum (PMZ) regulieren, haben im Wesentlichen einen hemmenden Einfluss auf die Blase. Selbst wenn 6 Miktionen am Tag jeweils 30s dauern würden (=3min), würde dies nur etwa 0,2% der Tageszeit ausmachen, zu 99,8% der Tageszeit ist die Blase also in ihrer Aktivität gehemmt. Mittlerweile existieren gute Modelle dieser Regulation, welche mit funktionellen MRT-Untersuchungen sehr anschaulich dargestellt werden können.6 Wenn diese zentrale Hemmung durch altersbedingte Hirnleistungsstörungen, demenzielle Syndrome oder andere neurologische Erkrankungen (z.B. Alzheimer, Apoplex u.a.) nicht mehr effizient und situativ adäquat erfolgt, führt dies automatisch zu unerwünschtem Harndrang und ggf. zu ungehemmter Blasenentleerung. Auch Defekte auf spinaler Ebene (z.B. Multiple Sklerose, Querschnittsyndrome) oder an den peripheren Nerven (z.B. diabetische Neuropathie, Beckenoperationen) können die Blasenfunktion negativ beeinflussen. Neben diesen neurogenen Ursachen (die Steuerung der Blasenaktivität betreffend) gibt es zahlreiche Blasen-assoziierte Pathologien (z.B. chronische [interstitielle] Zystitis, Detrusorhypertrophie, Zystozele), auf die allerdings insgesamt nur etwa 20% aller Fälle zurückgehen. Bei 4 von 5 Patienten bleibt die tatsächliche Ursache zunächst unklar, die Arbeitsdiagnose lautet dann «idiopathische OAB».

Diagnostik und Therapie in der Praxis

Vor Einleitung einer Therapie müssen die häufigsten Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden, an erster Stelle ein Harnwegsinfekt. Die Hausärzte sollten in diesem Prozess frühzeitig eine wichtige Rolle übernehmen. So kann ein Patient, der mit entsprechenden Beschwerden die Praxis aufsucht, schon im Wartezimmer einen Fragebogen zu Blasen- und Kontinenzsymptomen ausfüllen. Nach der obligaten Urintestung kann sonografisch die Vollständigkeit der Blasenentleerung kontrolliert werden. Liegen weder ein Infekt noch Restharn vor, kann die Harndrangsymptomatik bereits empirisch behandelt werden. Die erste Stufe der Behandlung umfasst eine Beratung bzw. Massnahmen zur Anpassung des Miktionsverhaltens (Urotherapie, Blasen- und Toilettentraining, Miktion nach der Uhr) sowie ggf. Physiotherapie, insbesondere mit Entspannungsübungen. Auch die beeinflussbaren Risikofaktoren (Adipositas, Diabetes, Rauchen) sollten thematisiert und wenn möglich behandelt werden.

In der zweiten Stufe der Behandlung erfolgt eine Pharmakotherapie (Tab. 1), traditionell mit Anticholinergika/Antimuskarinergika, also mit Substanzen, die die parasympathische Aktivierung der Blase durch Acetylcholin hemmen. Typische Nebenwirkungen durch die Blockade anderer muskarinerger Rezeptoren (Mundtrockenheit, Obstipation, Sehstörungen) führen mit der Zeit oft zu einer abnehmenden Compliance.7 Als Alternative steht seit 2012 in Europa das β3-Sympathomimetikum Mirabegron (Betmiga®) zur Verfügung, das die natürliche Hemmung des Detrusors über sympathische Betarezeptoren verstärkt. Wegen seines günstigeren Nebenwirkungsprofils wird Mirabegron inzwischen auch in der Schweiz häufiger zur Behandlung der OAB verschrieben. Vorsicht ist hier allerdings, wie generell bei Betamimetika, bei Patienten mit Hypertonie geboten. Der Blutdruck muss nach Therapieeinleitung regelmässig kontrolliert werden, bei unzureichend eingestellter Hypertonie besteht eine Kontraindikation.

Tab. 1: In der Schweiz zugelassene Medikamente zur Behandlung der OAB

Nach der Erstkonsultation ist es hilfreich, dem Patienten zur Vorbereitung des nächsten Termins ein Trink- und Miktionsprotokoll (Download im Internet) zum selbstständigen Ausfüllen (Trinkmenge, Harnmenge, Blasenvolumen, Drangepisoden, Inkontinenzereignisse, evtl. Vorlagenverbrauch) mitzugeben. Hiermit können neben der Miktionshäufigkeit bereits ein falsches Trinkverhalten, eine Polyurie, eine funktionell klein- oder grosskapazitäre Blase u.a. erkannt und entsprechend behandelt oder weiter abgeklärt werden. Wenn diese oder andere Pathologien (z.B. Blasensteine oder -tumoren, Prostatavergrösserung, Restharnbildung) auffällig werden oder die eingeleitete empirische Therapie zu keiner Verbesserung führt, sollte die weitere Abklärung dann beim Spezialisten (Urologen, Uro-Gynäkologen) erfolgen. Dabei kommen klinische (Beckenboden bei der Frau, Prostata beim Mann), funktionelle (Uroflowmetrie), endoskopische (Urethrozystoskopie), bildgebende (Sonografie, Röntgen, CT, MRT) und kombinierte Untersuchungen (Endosonografie, Video-Urodynamik, Blasenbiopsie) zum Einsatz.

Invasive Therapie

Die weitere Therapie der persistierenden OAB erfolgt gemäss Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) mit zunehmend invasiveren Verfahren.8 Gute Ergebnisse (60–80% Ansprechen) lassen sich mit der externen elektrischen Neuromodulation («posterior tibial nerve stimulation», PTNS) erzielen, die auch ambulant durchgeführt werden kann. Die Nervenreizung erfolgt dabei mit Klebeelektroden (evtl. auch Nadelelektroden) über dem N. tibialis posterior, da dessen afferente Fasern auf Höhe des Sakralmarks Verbindungen zum 2. Neuron der Blasennerven aufweisen und bei bestimmten Einstellungen des Stroms inhibierend auf die Blasenfunktion einwirken können.

Bei der sakralen Neuromodulation (SNM) werden implantierbare Elektroden direkt an die sakralen Nervenwurzeln eingebracht, was heutzutage – über eine Nadelpunktion der Sakralforamina (hauptsächlich S3) in Bauchlage unter Röntgenkontrolle – nur wenig invasiv ist. Nach einer Testphase mittels eines externen Impulsgebers wird im Erfolgsfall (>50% Besserung) zusätzlich ein subkutaner Schrittmacher implantiert, durch den eine dauerhafte Stimulation erfolgt. Auch hierbei liegt die Ansprechrate bei 70–80%. Eine Limitierung dieser Schrittmacher bestand bislang bei MRT-Untersuchungen, sodass v.a. die Gruppe der neurologischen Patienten, welche regelmässiger MRT-Kontrollen bedurften (z.B. bei MS), von dieser effektiven Therapiemöglichkeit praktisch ausgeschlossen war. Seit drei Jahren stehen nun MRT-fähige Geräte zur Verfügung, sodass auch dieser grossen Patientengruppe mit der SNM geholfen werden kann. Die zentrale Modulation der Hirnaktivität kann im funktionellen MRT sogar unter der laufenden Therapie bildlich dargestellt werden.9

Eine seit 20 Jahren weit häufiger angewendete ambulante Therapiealternative ist die zystoskopische Injektion von Botulinumtoxin A in die Blase. Dieses Nervengift hemmt irreversibel die Signalübertragung durch Acetylcholin an der motorischen Endplatte zu den Muskelzellen des Detrusors und zeichnet sich durch eine lange Wirkdauer (durchschnittlich 9–10 Monate) aus. Die kurze Prozedur erfolgt zumeist unter Lokalanästhesie, die Lösung wird in 10–20 Injektionen über die gesamte Blasenwand verteilt. Abhängig von der Dosierung ist die einzige wesentliche Nebenwirkung eine gestörte Blasenentleerung (6–7% Harnsperre), die ggf. eine vorübergehende Katheterisierung erforderlich macht. Deshalb muss die Blasenentleerung durch eine Restharn-Sonografie circa eine Woche nach der Prozedur überprüft werden. Für Patienten, die ohnehin Katheter anwenden, z.B. aufgrund einer neurogenen Blasenentleerungsstörung, ist dies unerheblich.

In schweren Fällen, bei denen die Ursache zumeist neurogener Natur ist oder in der Blase selbst liegt (z.B. interstitielle Zystitis) und die durch die genannten Methoden nicht mehr wirksam zu behandeln sind, kann die Blasenspeicherfunktion durch eine operative Blasenaugmentation verbessert werden. Als Ultima Ratio kommt schliesslich eine Entfernung der Harnblase mit Ersatz durch Darmanteile oder künstlicher Harnableitung (Stoma) infrage. Dies bedeutet zunächst zwar einen grösseren operativen Aufwand, kann die Lebensqualität der Betroffenen jedoch wesentlich verbessern.

1 Stewart WF et al.: Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003; 20: 327-36 2 Elenskaia K et al.: The greatest taboo: urinary incontinence as a source of shame and embarrassment. Wien Klin Wochenschr 2011; 123: 607-10 3 Abrams P et al.: Introduction to the overactive bladder: from basic science to clinical management. Urology 1997; 50 (Suppl.6A): 1-3 4 Wein AJ, Rovner ES: Definition and epidemiology of overactive bladder. Urology 2002; 60: 7-12 5 Abrams P et al.: The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167-78 6 Fowler CJ et al.: The neural control of micturition. Nat Rev Neurosci 2008; 9: 453-66 7 Wagg A et al.: Persistence with prescribed antimuscarinic therapy for overactive bladder: a UK experience. BJU Int 2012; 110: 1767-74 8 Dimpfl T et al.: Leitlinie «Die überaktive Blase (ÜAB)», Registernummer 015–007, Klassifikation S2k. awmf.org 9 Gill BC et al.: Real-time changes in brain activity during sacral neuromodulation for overactive bladder. J Urol 2017; 198: 1379-85

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