Adrenalin ohne Zögern verwenden

Wenn in der Praxis ein Patient eine anaphylaktische Reaktion zeigt, ist vor allem eines gefragt: ruhig und überlegt handeln. Prof. Dr. med. Arthur Helbling, Facharzt für Allergologie und klinische Immunologie, Bern, erläuterte am FOMF Update Refresher Allergologie das richtige Vorgehen.

Die Anaphylaxie ist eine akut auftretende lebensbedrohliche systemische Überempfindlichkeitsreaktion, die allergisch oder nichtallergisch ausgelöst werden und in jedem Alter auftreten kann. Anaphylaxien sind unerwartet, treten rasch ein und können zum Tod führen.^1,2

Die Inzidenz von Anaphylaxien ist bei Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen ungefähr gleich und liegt bei etwa 30/100000 Personenjahre.^3,4 Für Säuglinge und Kleinkinder gibt es dagegen keine zuverlässigen Daten. Die perioperative Inzidenz beträgt ca. 15/100000 Eingriffe.¹ Rund 30% der Anaphylaxiepatienten erleiden innerhalb von zwei Jahren eine weitere. Todesfälle sind mit <1/1000000 aber selten. Die häufigsten Auslöser tödlicher oder beinahe tödlicher Anaphylaxien sind bei Kindern vor allem Lebensmittel, bei Erwachsenen Insektenstiche sowie Medikamente.⁶

Die Pathophysiologie ist nicht vollständig geklärt. Die Degranulation von Mastzellen und basophilen Leukozyten setzt Mediatoren wie Histamin, PAF («platelet activating factor»), Anaphylatoxine und Leukotriene frei, was zu den klinischen Symptomen führt.⁷

Anaphylaxie erkennen

Die Analphylaxie tritt akut auf – innerhalb von wenigen Minuten bis zu ein oder zwei Stunden nach Kontakt mit der auslösenden Noxe.¹ Bei einer Reaktion auf Medikamente kann es bis zu vier Stunden und länger dauern, bevor die Reaktion auftritt. Sie ist gekennzeichnet durch die Beteiligung der Haut und/oder der Schleimhäute plus mindestens einem weiteren Organsystem (Atemwege, Gastrointestinaltrakt, Herz-Kreislauf-System).¹ «Eine akute Urtikaria ist keine Anaphylaxie. Es braucht mindestens ein weiteres betroffenes Organsystem», betonte Helbling. Ein Sonderfall sei die Mastozytose, bei der Kreislaufkollaps, Schock oder Herz-/Atemstillstand allein ohne Hautbeteiligung auftreten könnten, erklärte er.

Zu Hautsymptomen wie Juckreiz, Exanthemen, Urtikaria oder Quincke-Ödemen kann es lokal oder generalisiert kommen. Weitere Symptome sind infolge eines Bronchospasmus oder Larynxödems plötzlich auftrende Atemnot, Giemen, Husten, Stridor bis hin zum Atemstillstand. Die häufigsten gastrointestinalen Beschwerden sind akute Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Dysphagie und Kolik.² In jüngerer Zeit werden auch vermehrt neurologische Störungen wie Kopfschmerzen, Schläfrigkeit oder Verwirrtheit als Symptome vermerkt.²

Die Symptome werden in Schweregrade von I bis IV eingeteilt, wobei der Grad I der leichteste ist und Grad IV tödlich verlaufen kann. Bei den meisten Anaphylaxien (68%) liegt Schweregrad II vor, wie eine Auswertung von Daten des Inselspitals Bern ergeben hat. Erkrankt waren vor allem Patienten <35 Jahren. Nur 0,9% der Fälle waren potenziell tödlich (Grad IV), wovon eher ältere Personen >45 Jahre mit Komorbiditäten wie COPD, schweres Asthma oder Herz-Kreislauf-Krankheiten betroffen waren.⁵

Notfalltherapie immer wieder üben

Eine Anaphylaxie rechtzeitig zu erkennen und von anderen allergischen Reaktionen zu unterscheiden, ist wesentlich für die Therapie. Dennoch wird sie selbst in der Notaufnahme häufig nicht diagnostiziert.¹⁰

Neben den Basismassnahmen wie Schocklagerung und dem Sichern freier Atemwege sollten im Praxisteam auch immer wieder Reanimation und Defibrillation geübt werden, riet Helbling. Bei Verdacht auf eine Anaphylaxie muss stets zuerst Adrenalin verabreicht werden.^1,2,10 Darüber hinaus ist ein venöser Zugang nötig, um Volumen zu substituieren und ggf. weitere Medikamente zu applizieren.¹⁰

Bei Verdacht immer Adrenalin!

Helbling betonte wiederholt, dass beim Verdacht auf eine Anaphylaxie stets Adrenalin verabreicht werden muss: «Geben Sie es einfach!» Die Dosis für Erwachsene liegt bei mindestens 0,3–0,5mg i.m. (Faustregel: pro 10kgKG = 0,1mg Adrenalin), für Kinder bei 0,01mg/kg Körpergewicht.^1,2,10 Dabei spielt es für den Serumspiegel kaum eine Rolle, ob das Adrenalin i.m. oder s.c. gegeben wird.¹¹ Allerdings wird nach i.m. Gabe ein erster Wirkstoffgipfel bereits nach fünf Minuten erreicht, während es bei s.c. Injektion etwa 15 Minuten dauert.¹² Eine Untersuchung hat zudem gezeigt, dass der Spiegel deutlich schneller ansteigt, wenn ein Adrenalin-Autoinjektor anstelle einer manuell aufgezogenen Spritze verwendet wird.¹³ Helbling führt dies darauf zurück, dass die im Injektor enthaltene Sprungfeder die Substanz rascher und weiter in das Gewebe befördert als jemand, der evtl. zögerlich injiziert. Adrenalin wird in der Regel innerhalb von 15 bis 20 Minuten abgebaut. Sollte daher drei bis fünf Minuten nach Gabe der ersten Dosis die gewünschte Wirkung nicht eingetreten sein, ist eine zweite Dosis erforderlich.

In der EU ist seit 2024 ein nasaler Adrenalinspray zugelassen. Wann dieser auch in der Schweiz erhältlich sein wird, ist noch nicht geklärt.

Variabler Verlauf

Der Verlauf einer Anaphylaxie unterscheide sich von Fall zu Fall und sei nicht vorhersagbar, erklärte Helbling. Werde sie rasch erkannt und behandelt, verlaufe sie meist ohne Komplikationen. Sie könne jedoch auch persistieren (Dauer mind. 4 Std.), was in etwa 1% der Fälle bei Kindern vorkomme. In seltenen Fällen sei sie refraktär, oft bei bestimmten Medikamenten, beispielsweise postoperativ. In rund 6% der Fälle werde ein biphasischer Verlauf beobachtet, sagte er. Dabei gehe es den Patienten zunächst wieder gut, bevor es innerhalb von 48 Stunden zu einer erneuten Reaktion komme. Bei Kindern mit Erdnussallergie werde dies in etwa 20% der Fälle beschrieben. Patienten mit schwerer Anaphylaxie (z.B. Multiorganbeteiligung), bei denen der Auslöser nicht bekannt ist (z.B. Medikamente) oder solche, die wiederholt Adrenalin erhalten haben, sollten länger im Spital überwacht werden, so Helbling.^1,14

Tryptase als Marker

Der Referent wies auf die Serumtryptase als wichtigen diagnostischen Marker hin, die nicht nur bei Verdacht auf eine Anaphylaxie bestimmt werden sollte. Auch bei unklaren Todesfällen werde die Bestimmung zur postmortalen Diagnostik empfohlen, zum Beispiel zum Nachweis einer Mastozytose.

Im Gegensatz zu Histamin, das innerhalb von etwa 30 Minuten metabolisiert wird, ist ein erhöhter Tryptasespiegel eine bis fünf Stunden nach der Reaktion nachweisbar. Die Akutmessung sollte innerhalb von ein bis vier Stunden nach der Reaktion erfolgen. Der Basalwert kann nach 24 bis 48 Stunden oder, falls vorhanden, aus bereits vorliegenden Proben bestimmt werden. Der obere Grenzwert für die basale Tryptase liegt bei 11,3μg/l.¹⁵ Der absolute Wert reiche aber nicht aus, da es auch unterhalb des Grenzwerts Hinweise für eine Mastzellaktivierung gebe, betonte Helbling. Davon sei auszugehen, wenn der Akutwert >135% oder >20% + 2μg/l des Basalwerts sei, sagte er.¹⁶

Patienten allergologisch abklären

Um weiteren Ereignissen vorzubeugen, sollten Anaphylaxiepatienten allergologisch untersucht werden. Mit rund 70% sind Nahrungsmittel, allen voran Erdnüsse, aber auch Milch, Soja und Nüsse, die häufigsten Auslöser bei Kindern. Bei Erwachsenen stehen mit fast einem Drittel Medikamente (v.a. Penicillin, Metamizol), Röntgenkontrastmittel und die Hyposensibilisierung (spezifische Immuntherapie) an erster Stelle der Anaphylaxieursachen. Insektenstiche sind mit 15–18% über alle Altersgruppen hinweg gleich häufige Auslöser.^5,10,17 Laut Analysen des europäischen Anaphylaxieregisters war eine spezifische Immuntherapie (SIT) für 1,1% der Fälle (173/15748) verantwortlich. Dabei traten Atemwegsbeschwerden häufiger bei Kindern und Jugendlichen (92%) auf als bei Erwachsenen (66%), während kardiovaskuläre und gastrointestinale Symptome bei Erwachsenen häufiger beobachtet wurden (40% vs. 78% bzw. 20% vs. 42%). Dabei wurden für die sublinguale Immuntherapie (SLIT) im Vergleich zur subkutanen Immuntherapie (SCIT) nur wenige Fälle dokumentiert (8 vs. 153). Verzögerte Reaktionen (>30 Min.) wurden in 22 Fällen gemeldet, vorwiegend nach einer SCIT. In 14 Fällen kam es >60 Minuten nach der SCIT zu einer Anaphylaxie.¹⁸ Helbling riet, Patienten nach einer SCIT stets für wenigstens 30 Minuten in der Praxis zu beobachten – bei vorgängigen Nebenwirkungen auch länger – und auch nach einer SLIT (meist Erstabgabe) eine analoge Nachbeobachtungszeit einzuplanen, zumindest bis die enoralen und pharyngealen Symptome deutlich abgeklungen sind.

Komplementärmedizinische Präparate, besonders Heilkräuter und Phytotherapeutika, können ebenfalls Anaphylaxien auslösen. Vor allem Atopiker haben hier ein erhöhtes Risiko.¹⁹ Auch bei der Behandlung mit Biologika und monoklonalen Antikörpern kann es zu Anaphylaxien kommen.²⁰

Abschliessend betonte Helbling, dass Patienten mit Anaphylaxierisiko unbedingt ein Notfallset mit Adrenalin-Autoinjektor erhalten sollten. Zudem müssten nicht nur die Betroffenen selbst, sondern auch ihre Angehörigen und Kontaktpersonen in dessen Gebrauch geschult werden, denn: «Anaphylaxien sind unerwartet, sie treten sind rasch ein und können zum Tod führen.»

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