Renaissance des Operierens in Lokalanästhesie

Angesichts knapper OP- und Anästhesieressourcen gewinnt die Durchführung geeigneter HNO-Eingriffe in Lokalanästhesie zunehmend an Bedeutung. Das am Kepler Universitätsklinikum (KUK) Linz etablierte interprofessionelle Konzept zeigt, wie sich operative Leistungen aus dem Zentral-OP in einen strukturierten Eingriffsraum verlagern lassen – mit hoher Prozessqualität und ohne Verschlechterung der medizinischen Ergebnisse.

Ökonomischer, politischer und struktureller Kontext

Die moderne Krankenhauslandschaft steht unter erheblichem Transformationsdruck. Die Anästhesieressourcen (Narkosekapazitäten) bilden zunehmend das zentrale Nadelöhr im operativen Ablauf. Dies führt, verstärkt durch gesundheitspolitische Vorgaben, zu einer beschleunigten Ambulantisierung und der Verlagerung von Eingriffen in ein tagesklinisches oder ambulantes Setting. Als internationales Vorbild dient hier nebst skandinavischen Ländern unter anderem Deutschland, bei dem Kostendruck und nationale politische Vorgaben schon länger diesen Prozess eingeleitet haben. Trotz der Annahme der ärztlichen Interesseninitiative Gesellschaft für ambulantes Operieren, dass die Quote ambulanter Eingriffe in Österreich bei nur ca. 5% liegt (womit Österreich international das Schlusslicht darstellt), existieren in Österreich – anders als in Deutschland – keine nationalen Vorgaben im Gesetzesrang dazu. Es gibt zwar standespolitische Positionspapiere (z. B. Forderungskatalog der Ärztekammer, Internetauftritt der Gesellschaft für ambulantes Operieren), diese beinhalten allerdings wenig konkrete Vorschläge und dem Fach HNO wird kein Gewicht beigemessen.

Jedoch findet sich im aktuellen österreichischen Regierungsprogramm und im Österreichischen Strukturplan Gesundheit (ÖSG) das klare Bekenntnis zur Ambulantisierung. Bundesländer- bzw. Träger-uneinheitlich leiten daraus die verschiedenen Stakeholder in Österreich ihre internen Vorgaben ab (regionaler Strukturplan Gesundheit [RSG] und nachrangige, meist trägerinterne Dokumente).

An der HNO-Klinik des KUK Linz führten Personalmangel-bedingte Einschränkungen der OP-Kontingente, welche auch 2026 noch unter dem Vor-Corona-Niveau lagen, zur Notwendigkeit, operative Versorgungsstrukturen neu zu denken. Gemäß dem Tagesklinik-Stufenplan der Oberösterreichischen Gesundheitsholding, welcher sich an Bundesvorgaben orientiert, sind für verschiedenste chirurgische Fächer stufenweise Steigerungen der tagesklinischen Quoten vorzusehen. Für Krankenhäuser der tertiären Versorgungsstufe wie dem KUK Linz werden dabei, trotz des anzunehmenden vermehrten Anfalls schwerkranker Patient:innen und komplexerer Eingriffe, gleiche Zielquoten verlangt wie für Peripheriespitäler im Verbund. Die gezielte Verlagerung geeigneter Eingriffe aus dem Zentral-OP in einen dedizierten Eingriffsraum (EGR) unter Anwendung von Lokalanästhesie (LA) stellt eine (Teil-)Strategie dar, um den Vorgaben Rechnung zu tragen.

Räumlich-technische und pflegerisch-organisatorische Infrastruktur

Die erfolgreiche Implementierung eines Eingriffsraumes erfordert eine ausgefeilte Raum- und Ressourcenplanung, welche im Zuge des Ambulanzneubaus 2024 umgesetzt wurde:

Räumliche Gliederung

Der EGR basiert auf einer klaren Zonentrennung (Vorbereitung, Eingriff, Überwachung/Observanz, Entlassung; Abb. 1) und wird durch eine „holding area“ ergänzt. Diese ist mit entsprechenden Überwachungsmöglichkeiten und direkter Sichtachse aus dem Ambulanzstützpunkt ausgestattet. Kurze, standardisierte Transportwege gewährleisten maximale Effizienz.

Medizintechnische Ausstattung

Eine Deckenversorgungseinheit beherbergt zwei Hochfrequenz-Chirurgiegeräte, ein Patient:innenmonitoring sowie eine Rauchgasabsaugung. Ergänzt wird die Ausstattung durch eine Deckenleuchte mit integrierter Dokumentationskamera, ein mobiles OP-Mikroskop, einen mobilen OP-Tisch, flexible Endoskopietürme, eine mobile Ultraschalleinheit für gezielte Punktionen und Interventionen sowie eine Notfallausrüstung zur Sofortversorgung.

Personalstruktur & Skill-Mix

Neben einer durchgehend anwesenden diplomierten Pflegekraft wird flexibel eine zweite Diplomkraft oder eine Ordinationsassistenz zugeschaltet oder auf Abruf gehalten. Dies minimiert Stehzeiten und schont Personalressourcen bei geringer Personaldecke, bedingt aber auch eine stringente Eingriffsplanung inklusive realistischer Vor- und Nachbereitungszeiten.

Qualitätsmanagement & Einarbeitung

Der Kompetenzaufbau erfolgt über ein strukturiertes Einarbeitungskonzept (Mentorenprinzip, Skillschecks, Mentoring-Protokolle) sowie verbindliche Standard Operating Procedures (SOP). Regelmäßige Notfall-Simulationstrainings und Sedierungsschulungen (analog „nurse-administrated propofol sedation“; NAPS) sichern ein einheitliches Sicherheitsniveau. Regelmäßige interne Evaluierungen tragen zur kontinuierlichen Weiterentwicklung bei.

Klinisches Spektrum, Methodik

Das Eingriffsspektrum umfasst diagnostische wie auch therapeutische Interventionen, zu denen jeweils klar strukturierte und verbindliche SOP existieren. Die Eingriffe werden vorab per Kontingent geplant und in der ärztlichen und pflegerischen Einteilung berücksichtigt.

Das aktuelles Repertoire (rund 1500 Eingriffe in 2 Jahren) umfasst: ultraschallgezielte Botoxbehandlungen, Grob- und Feinnadelpunktionsbiopsien von Raumforderungen im Kopf-Hals-Bereich, Lymphknotenexzisionen, Hauttumorresektionen inklusive lokaler Rekonstruktionen (auch gestielter Lappenplastiken), Radiofrequenz-Muschelkaustik, Mittelohreingriffe (intratympanale Steroidinjektionen beim Hörsturz, Labyrinthanästhesie beim Morbus Menière), medikamentös induzierte Schlafendoskopie, Stimmlippenaugmentationen, Kleineingriffe in der Mundhöhle und im Oropharynx, Parazentesen und Paukendrainagen.

Das Erweiterungsspektrum (geplant): endoskopische Tubendilatation und Tubenaugmentation (Fett/Hyaluron) und ggf. Septumplastik.

Risikoanalyse, Fallstricke und klinische Ergebnisse

Zu den möglichen Pitfalls zählen: Sedierungszwischenfälle, Blutungskomplikationen, Eingriffsabbrüche aufgrund von Incompliance oder Schmerzen, erhöhte Infektions- oder R1-Resektionsraten sowie Überlastung/Unzufriedenheit des Personals bei mangelnder Selektion.

Die Ergebnisse aus dem KUK-Konzept: Bei meht als 1500 durchgeführten Eingriffen zeigten sich lediglich vereinzelte Minor-Komplikationen; es traten keine ernsthafte Zwischenfälle oder eine Verschlechterung medizinischen Outcomes auf. Die Patient:innen- und Mitarbeiter:innen-zufriedenheit ist hoch, im Bereich der Pflege wirkt das Konzept als Pull-Faktor in der Mitarbeiter:innen-Akquise.

Im Bereich der Onkologie führte das Konzept zu einer höheren Diagnosegeschwindigkeit und im Falle der Hauttumoren zu einer niedrigeren Wartedauer bis zur chirurgischen Therapie bei gleicher medizinischer Qualität.

Wesentliche Erfolgsfaktoren (Learnings)

Patient:innenselektion

Mangelhaft selektierte Patient:innen führen zu einer Vervielfachung des Pflegeschlüssels sowie der Eingriffsdauer. Demente Patient:innen, Patient:innen mit begrenzter Compliance wie Kinder, Patient:innen mit Schwierigkeiten, länger zu liegen (z. B. aufgrund von Rückenschmerzen), oder Angststörungen sollen diesbezüglich einer sorgfältigen Abwägung unterzogen werden. Eingriffe müssen auch hinsichtlich des Blutungsrisikos im Einzelfall beurteilt werden (Beispiel diagnostische Lymphknotenexzision: Lage zu den großen Halsgefäßen etc.).

Kommunikation & Setting

Eine realistische Aufklärung über die zu erwartenden unangenehmen Erfahrungen (u. a. Schmerz, aber auch Angst, Temperatur unter der sterilen Abdeckung etc.) fördert die Compliance beim Eingriff selbst. Es sollte dabei auch eine Gegenüberstellung mit den Nachteilen einer Vollnarkose stattfinden: schnellere Rekonvaleszenz, Ausbleiben von Übelkeit, Entlassbarkeit nach kurzer Observanz, schnelle Terminisierung usw. Eine behutsame Patient:innenansprache und interdisziplinäre Ad-hoc-Absprache sowie eine entspannte Raumatmosphäre am Eingriffstag selbst wirken direkt angst- und schmerzreduzierend („Entspannte Umgebung entspannt die Umgebung.“).

Redundanz

Um Engpässe abzufangen, ist ein flexibler Skill- & Grade-Mix im Ambulanzbereich essenziell.

Quellen: