Deeskalation bei Kopf-Hals-Tumoren: die Rolle der Chirurgie

Die Integration der Immuntherapie in kurative Konzepte resektabler Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinome, die bessere Prognose HPV-positiver Oropharynxkarzinome und laufend optimierte minimalinvasive Resektionsmethoden mit einer klaren histologischen Risikostratifizierung ermöglichen Deeskalationsschritte. Damit bleibt die Chirurgie auch weiterhin eine zentrale Säule im multimodalen Therapiekonzept.

Von maximaler Therapie zur Individualisierung

Die kurative Therapie von Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinomen (HNSCC) ist in vielen Fällen multimodal. Operation, Radiotherapie und Systemtherapie werden abhängig von Tumorlokalisation, Stadium, Resektabilität, HPV-Status und individuellen Faktoren kombiniert. Diese Strategien ermöglichen eine hohe Tumorkontrolle, können jedoch erhebliche funktionelle Langzeitfolgen verursachen. Dysphagie, Aspiration, Stimm- und Sprechstörungen sowie Einschränkungen der Lebensqualität sind gerade bei Langzeitüberlebenden relevant.

Vor allem in der jüngeren Vergangenheit wurden bei allen Tumortherapiesäulen Deeskalationserfolge erzielt: Die Präzision von Bestrahlungen beispielsweise konnte durch die Einführung der intensitätsgezielten Radiotherapie gesteigert werden, Systemtherapien wurden durch die Etablierung der Immuntherapie vielfältiger und gleichzeitig nebenwirkungsärmer, eine Menge neuer technischer Errungenschaften ermöglicht minimalinvasive, gewebsschonende chirurgische Verfahren.

Deeskalation ist dabei nicht mit Untertherapie gleichzusetzen, sondern führt durch neue diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zu einer biologischen und risikoadaptierten individualisierten Behandlung. Auch die im Tumorzentrum Oberösterreich interdisziplinär entwickelten Kopf-Hals-Leitlinien bilden einen Rahmen für eine solche standardisierte und zugleich individualisierte Therapieentscheidung.¹

KEYNOTE-689 verändert die Ausgangslage

Zuletzt lieferten die Ergebnisse von KEYNOTE-689 einen neuen Impuls. In der randomisierten Phase-III-Studie erhielten Patienten mit neu diagnostiziertem, resektablem, lokal fortgeschrittenem HNSCC zusätzlich zur chirurgischen Standardtherapie zwei Zyklen Pembrolizumab neoadjuvant und anschließend 15 Zyklen adjuvant. Die Kontrollgruppe wurde mit Operation und risikoadaptierter adjuvanter Radiotherapie mit oder ohne Cisplatin behandelt. Die perioperative Pembrolizumab-Therapie verbesserte das ereignisfreie Überleben. Zugleich wurde die Wahrscheinlichkeit, die geplante Operation abzuschließen, durch die neoadjuvante Therapie nicht relevant beeinträchtigt.²

Für die chirurgische Diskussion ist jedoch entscheidend: KEYNOTE-689 ist keine Studie zur chirurgischen Deeskalation. Die Operation blieb Bestandteil der kurativen Standardtherapie; das Resektionsausmaß wurde nicht Response-adaptiert reduziert. Die Studie schafft vielmehr die Grundlage für die nächste Frage: Kann das präoperative Therapieansprechen künftig genutzt werden, um auch Art und Ausmaß der Operation individuell anzupassen?

Die klassische onkologische Resektionsplanung orientiert sich an der Tumorausdehnung und dem Ziel einer sicheren R0-Resektion. Nach neoadjuvanter Therapie kann zwischen makroskopischem Tumorrand und tatsächlich vitalem Tumorgewebe jedoch eine komplexe Regressionszone entstehen.

Wang et al. untersuchten 2025 bei 52 Patienten die pathologischen Regressionsmuster nach neoadjuvanter Chemoimmuntherapie mittels Whole-Mount-Histologie.³ Die objektive Ansprechrate betrug 75%, die pathologische Komplettremission 15,4% und die Major Pathological Response 40,4%.³ Für die chirurgische Deeskalation war jedoch nicht allein das Ausmaß, sondern vor allem das räumliche Muster des Ansprechens relevant. Bei 71,2% zeigte sich eine zentripetale Regression, bei 28,8% bestand ein nicht zentripetales Muster mit potenziell verstreuten Residualtumorarealen.³

Diese Beobachtung hat unmittelbare Konsequenzen. Schrumpft ein Tumor gleichmäßig zum Zentrum, erscheint eine Anpassung des Resektionsvolumens biologisch plausibel. Bleiben dagegen mikroskopische Tumorinseln im ursprünglichen Tumorbett zurück, könnte eine Resektion entlang der nach Therapie sichtbaren Grenzen onkologisch unzureichend sein. Radiologische Remission ist daher nicht mit histologischer Komplettremission gleichzusetzen. Künftige Strategien benötigen Biomarker und Bildgebung, die nicht nur das Ausmaß, sondern auch die räumliche Verteilung vitalen Residualtumors zuverlässig vorhersagen.

Aktuell sind Resektionen den ursprünglichen Tumorgrenzen anzupassen, Markierungen im Vorfeld sind ratsam. Dennoch ermöglicht eine potenzielle allgemeine Gewebsschrumpfung nach neoadjuvanter Therapie bessere Einstellungs- und Operationsbedingungen im Sinne einer indirekten Deeskalation.

Der HPV-positive Oropharynx als Deeskalationsmodell

Wie eine risikoadaptierte Deeskalation funktionieren kann, zeigt besonders das HPV-assoziierte Oropharynxkarzinom. Die günstige Tumorbiologie und die häufig hohe Lebenserwartung machen funktionelle Spätfolgen hier besonders relevant.

Bereits im klinischen Alltag angekommen sind die Ergebnisse von ECOG-ACRIN E3311.⁴ Dabei erfolgt bei resektablen, HPV-positiven Oropharynxkarzinomen eine transorale Resektion mit anschließender pathologisch risikoadaptierter Therapie. Die funktionelle Analyse stellt insbesondere Schluckfunktion und Lebensqualität in den Mittelpunkt und unterstreicht damit, dass Deeskalation nicht nur an Überlebensendpunkten gemessen werden sollte.⁴ Eine Dosisreduktion der adjuvanten Radiotherapie von 60Gy auf 50Gy bei intermediärem Risiko (pT1–3, pN1, Ro, ECS min, HPV pos.) führt zu deutlich weniger Schluckstörungen in der Akutphase und dadurch zu einer Verbesserung des Ernährungsstatus in einer vulnerablen Phase bei gleichzeitig gleicher Prognose.

MC1675 untersuchte randomisiert eine deeskalierte adjuvante Radiotherapie gegenüber der Standardbehandlung nach Operation bei HPV-assoziiertem Oropharynxkarzinom.⁵ Mit Spannung werden die Ergebnisse der PATHOS-Studie erwartet, die ebenfalls eine risikostratifizierte Reduktion der adjuvanten Therapie nach transoraler Chirurgie mit besonderem Augenmerk auf funktionelle Endpunkte verfolgt. Die Wertigkeit der adjuvanten Radiochemotherapie HPV-positiver Karzinome dürfte dabei ein interessanter Teilaspekt sein.⁶

Diese Studien beantworten nicht die Frage nach kleineren Resektionsgrenzen nach neoadjuvanter Immuntherapie. Sie demonstrieren aber ein zentrales Prinzip: Chirurgie kann durch präzise pathologische Risikostratifizierung die Grundlage für eine Reduktion nachfolgender Therapieschritte schaffen (Tab. 1).

Tab. 1: Deeskalation – aktuelle Ansätze und Evidenz

Funktionserhalt als chirurgisches Ziel

Chirurgische Deeskalation sollte deshalb breiter verstanden werden als die bloße Verkleinerung eines Resektionsrandes. Sie umfasst auch die Wahl eines weniger invasiven Zugangs, die Vermeidung funktionell relevanter Resektionen, wenn onkologisch vertretbar, sowie die Nutzung der endgültigen Histopathologie zur risikoadaptierten Planung einer möglichen adjuvanten Therapie. Bei Letzterem stellen vor allem entlegene Regionen wie Nasenhöhle, Pharynx und Larynx eine Herausforderung für Resektionen in gesunden Grenzen dar, durch Piece-Meal-Techniken ergibt sich dadurch eine Restunschärfe in Bezug auf den R-Status. En-bloc-TORS-Resektionen führen seit einigen Jahren zu mehr pathologischer Klarheit im Bereich des Oropharynx und den angrenzenden Regionen mit einer verbesserten Risikostratifizierung.

In Summe lässt sich für die minimalinvasive Chirurgie festhalten, dass die Möglichkeit zum Verzicht auf eine adjuvante Therapie bei „kleinen Tumoren“ nach wie vor die beste Deeskalationsstrategie darstellt und bei „mittelgroßen Tumoren“ die risikoadaptierte adjuvante Therapie wie oben dargestellt eine zunehmende Rolle spielt. Bei „großen Tumoren“ schließlich schlägt das Pendel aufgrund aufwendiger Resektionen mit Rekonstruktionen vornehmlich bei HPV-positiven Karzinomen aus funktionellen Gründen und zur Vermeidung einer Dreisäulentherapie wiederholt zur primären Radiochemotherapie.

Aktuelle Behandlungsleitlinien des Tumorzentrums Oberösterreich

Für die klinische Praxis am Ordensklinikum Linz ist die Einbettung in die Standards des Tumorzentrums Oberösterreich relevant. Die aktualisierten Leitlinien umfassen unter anderem Mundhöhlen-, Oropharynx- sowie Larynx- und Hypopharynxkarzinome.¹ Neue Deeskalationsstrategien sollten stets interdisziplinär bewertet und möglichst im Rahmen prospektiver Studien umgesetzt werden.

Ausblick

Die entscheidende Frage der kommenden Jahre könnte lauten, wie viel Chirurgie nach einer wirksamen neoadjuvanten Therapie tatsächlich erforderlich ist und welche Deeskalationsmöglichkeiten sich nach der Resektion ergeben. Das Ziel ist eine individualisierte Therapiekette: maximale onkologische Sicherheit bei minimal notwendiger Behandlungsintensität. Die neoadjuvante Therapie bietet dabei einen besonderen Vorteil: Sie erlaubt, Tumorbiologie und Therapieansprechen in vivo vor der definitiven lokalen Therapie zu beobachten. Dieses zusätzliche biologische Wissen könnte künftig in die Wahl des Operationsverfahrens, das Resektionsausmaß und die postoperative Therapie einfließen. Bis entsprechende prospektive Daten vorliegen, bleibt die responseadaptierte chirurgische Deeskalation jedoch ein Studienkonzept. Deeskalation bedeutet nicht weniger Therapie um jeden Preis, sondern weniger Therapie für den richtig ausgewählten Patienten – ohne Kompromiss bei der Heilungschance.