Führung von Nierensteinpatient:innen im niedergelassenen Bereich

Patient:innen mit Urolithiasis gehören im niedergelassenen Bereich zum urologischen Alltag. Doch mit der Diagnose eines Nierensteines oder der Entfernung einer Harnleiterschiene ist es zumeist nicht getan. Erst die Steinanalyse und Basisdiagnostik ermöglichen eine Einteilung in Hoch- oder Niedrigrisikogruppe, die wiederum bestimmt, in welchem Ausmaß Harnsteine weiter abgeklärt werden sollen.

Die Urolithiasis zählt zu den häufigsten urologischen Erkrankungen mit einer Lebenszeitprävalenz von etwa 5–10% in westlichen Industrienationen. Aufgrund veränderter Ernährungsgewohnheiten, eines Anstiegs von metabolischen Begleiterkrankungen und einer steigenden Lebenserwartung ist in den letzten Jahren eine weitere Zunahme der Inzidenz zu beobachten. Gleichzeitig ist die Rezidivrate hoch: Etwa 50% der Patient:innen entwickeln innerhalb von fünf bis zehn Jahren erneut Harnsteine. Vor diesem Hintergrund kommt der urologischen Niederlassung eine Schlüsselrolle in der Betreuung dieser Patient:innen zu. Einerseits kann durch die postoperative Nachsorge wesentlich zur Entlastung der Spitalsambulanzen beigetragen werden und andererseits ist es möglich, durch langfristige, adäquate Präventionsmaßnahmen das Risiko für Rezidivsteine zu senken und neu gebildete Steine im Anfangsstadium zu erkennen, solange diese noch klein und einfach zu behandeln sind. Die EAU-Leitlinie für Urolithiasis gibt erstmals eine risikoadaptierte Empfehlung ab, in welchem Ausmaß und wie lange Patient:innen nachkontrolliert werden sollen.

Postoperative Betreuung

Nach einer endourologischen Steinsanierung erfolgt meist nach 1–2 Wochen eine Kontrolle im niedergelassenen Bereich. Einmal mehr sieht man hier, wie wichtig eine gute Zusammenarbeit zwischen dem stationären und ambulanten Bereich ist, denn die Information über die durchgeführte Operation und den Erfolg des Eingriffes (Residualkonkremente oder Steinfreiheit) beeinflussen maßgeblich, ob vor einer geplanten Harnleiterschienenentfernung eine Bildgebung stattfinden soll oder nicht. Eine große Lücke, die vonseiten der Sozialversicherungen hoffentlich bald geschlossen wird, ist die eingeschränkte Einsehbarkeit von Laborbefunden über die elektronische Gesundheitsakte. Kann zwar ein vidierter Entlassungsbrief geöffnet werden, fehlt in diesem leider fast immer der mikrobiologische Harnbefund, da dieser untersuchungsbedingt erst einige Tage nach der Entlassung der Patient:innen abrufbar ist. Dies führt oft auf beiden Seiten zu unnötigem administrativem Aufwand durch Rückfragen und manuelle Übermittlungen von Befunden. Nicht selten kommt es dadurch zu Verzögerungen bei der Schienenentfernung, da bei einer bestehenden Harnwegsinfektion keine testgerechte Antibiose etabliert werden und erneut eine Harnkultur ins Labor geschickt werden muss.

Ist die Harnleiterschiene entfernt worden, sollte die nächste Kontrolle nach vier bis acht Wochen erfolgen. Dabei wird einerseits sonografisch eine Obstruktion ausgeschlossen und andererseits eine Laboruntersuchung zur Basisdiagnostik mit Blutbild, CRP, Kreatinin, Elektrolyten, Harnsäure, ionisiertem Kalzium oder Parathormon, Harnstatus und Harnkultur durchgeführt. Nach dieser Zeit liegt üblicherweise auch schon die Steinanalyse vor. Während noch vor einigen Jahren Steinuntersuchungen fast ausschließlich an der Universität Innsbruck durchgeführt wurden, bieten mittlerweile alle großen Labors eine Analyse der chemischen Steinzusammensetzung an. Anhand dieser Befunde erfolgt die Einteilung der Patient:innen in die Niedrig- oder Hochrisikogruppe für ein Steinrezidiv und daraus ergibt sich auch die weitere Abklärung und Metaphylaxe.

Hoch- und Niedrigrisikogruppe in Hinsicht auf Steinrezidiv

Zu Beginn steht die Anamnese, bei der gezielt nach früheren Steinepisoden, bereits durchgeführten Interventionen, Steinanalysen, aber auch nach einer familiären Disposition sowie nach relevanten Begleiterkrankungen wie Gicht, Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus oder chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gefragt wird. Auch die Medikamentenanamnese sowie Trink- und Ernährungsgewohnheiten liefern wichtige Hinweise auf mögliche lithogene Faktoren. Mit diesen Informationen sowie den Ergebnissen der Steinanalyse und der Basisdiagnostik können Patient:innen in die Niedrig- oder Hochrisikogruppe für ein neuerliches Steingeschehen eingeteilt werden.

Erststeinbildner mit einem kalziumhaltigen Stein ohne weitere Risikofaktoren bilden die Gruppe der Niedrigrisiko-patient:innen. Multiple oder bilaterale Steine, frühes Erkrankungsalter, Infekt- oder Harnsäuresteine, anatomische Besonderheiten, relevante Stoffwechselerkrankungen oder genetische Störungen sind mit einem deutlich höheren Risiko für eine neuerliche Steinbildung verbunden und die davon betroffenen Patienten zählen zur Gruppe der Hochrisikosteinbildner (Tab.1). Patient:innen dieser Gruppe benötigen eine erweiterte metabolische Abklärung. Diese besteht einerseits aus einem Harn-pH-Profil (vier Messungen über 24 Stunden verteilt) zum Ausschluss einer renal-tubulären Azidose und andererseits aus zwei Sammelharnanalysen über 24 Stunden (Volumen, pH-Wert, Kreatinin, Kalzium, Oxalat, Harnsäure, Zitrat, Magnesium). Zum Zeitpunkt der Untersuchung sollten die Patient:innen mindestens 20 Tage steinfrei sein und ihren üblichen Ernährungs- und Lebensgewohnheiten nachgehen. Abhängig von den Ergebnissen können dann, neben den allgemeinen Empfehlungen zu Lebensstil und Ernährung (ausreichen-de Trinkmenge, Kalziumzufuhr 1,0g/d, Kochsalzreduktion auf max. 5g/d, Aufnahme von tierischem Eiweiß unter 0,8g/kgKG/d, Reduktion der Oxalataufnahme), gezielte ernährungsmedizinische und pharmakologische Maßnahmen gesetzt werden.

Die Durchführung einer 24-Stunden-Harnuntersuchung ist mit einem beträchtlichen Aufwand verbunden, da die Harnbehälter während der Sammelperiode durchgehend gekühlt werden müssen und dann ein Teil der Probe mit Salzsäure und der andere mit Thymol versetzt werden muss. Bislang wurden österreichweit nahezu alle Proben gekühlt an die Medizinische Universität Graz zur Analyse geschickt. Während diese Untersuchungen in guter Zusammenarbeit mit dem Laborinstitut im klinischen Alltag organisierbar sind, stellen sie im niedergelassenen Bereich eine kaum bewältigbare Hürde dar. Umso erfreulicher ist, dass es gelungen ist, auch über niedergelassene Labors eine 24-Stunden-Harnanalyse zu organisieren. Dabei läuft die Organisation vollständig über das Labor (Selbstbehalt etwa 30 Euro). Es ist sehr zu hoffen, dass weitere Labors folgen und durch die niederschwellige Analysemöglichkeit die 24-Stunden-Harnuntersuchung keine Ausnahmeuntersuchung bleibt, sondern künftig allen Patient:innen der Hochrisikorezidivgruppe eine leitliniengerechte Abklärung ermöglicht werden kann.

Langfristige Nachsorge von Steinpatient:innen

Mit dem Update der EAU-Leitlinien zur Urolithiasis 2024 wurde erstmals eine detaillierte Empfehlung zur Nachsorge von Steinpatient:innen veröffentlicht (Abb. 1 und 2). Es wird zwischen postinterventionell steinfreien Patient:innen und jenen mit Residualsteinen (> und <4mm) sowie zwischen Hoch- und Niedrigrisikosteinbildnern unterschieden. Während alle Gruppen die erste radiologische Kontrolle (Ultraschall und/oder Nieren-leer-Röntgen) nach 6 und 12 Monaten haben sollten, unterscheidet sich die weitere Nachsorge je nach Risikogruppe. Steinfreie Patient:innen mit röntgendichten Steinen können demnach nach zwei Jahren aus der Observanz entlassen werden, da von einer anhaltenden Steinfreiheitsrate von 80% auszugehen ist. Bei einem Follow-up von 3 Jahren sollten 90% rezidivfrei bleiben. Bei nichtschattenden Steinen verlängert sich der Nachsorgezeitraum auf drei bzw. fünf Jahre, um eine 80-prozentige bzw. 90-prozentige Steinfreiheitswahrscheinlichkeit zu erreichen. Während die meisten Patient:innen der Niedrigrisikogruppe im ersten Jahr postinterventionell steinfrei bleiben sollten, ist bei jenen der Hochrisikogruppe in 60% ein Rezidiv innerhalb von drei Jahren zu erwarten und damit sollte hier eine langfristige regelmäßige jährliche Kontrolle inklusive Bildgebung und metabolischer Verlaufskontrolle erfolgen (Abb.2).

Die Empfehlung der EAU-Leitlinie zur Bildgebung umfasst sowohl eine Sonografie der Nieren als auch eine Nieren-leer-Aufnahme (KUB). Die Aussagekraft der Röntgenuntersuchung wird kontroversiell diskutiert, da schattende Steine zwar gut dargestellt werden, aber durch die Untersuchung Patient:innen wiederholt einer Strahlenbelastung ausgesetzt werden und gerade kleinere, schwach schattende Steine nur schlecht beurteilt werden können. Da die Sonografie bei uns weit verbreitet und sehr gut etabliert ist, sollte im Sinne des ALARA-Prinzips („as low as reasonably achieveable“) eine Röntgenuntersuchung nur im Bedarfsfall eingesetzt werden. Ein „(Ultra-)low-dose“-Nativ-CT – heute diagnostischer Goldstandard in der Steindiagnostik – sollte aufgrund der Strahlenbelastung nur bei symptomatischen Patient:innen oder vor einer geplanten Steinintervention Anwendung finden.

Der langfristige Erfolg der Führung von Steinpatient:innen hängt allerdings weniger von der Art der Nachsorge, als vielmehr von deren Compliance ab. Unsere Aufgabe ist es, die Patient:innen ins Boot zu holen und sie von der Wichtigkeit der präventiven Maßnahmen zu überzeugen. Denn wenn dies nicht gelingt, ist der nächste Stein jedenfalls vorprogrammiert.

Literatur: