End of life am Beispiel des Prostatakarzinoms

Dieser Artikel zielt darauf ab, einen Überblick über relevante Publikationen und grundsätzliche Überlegungen zum Themenkomplex „end of life“ (EoL) bei Männern mit Prostatakarzinom (PCa) zu geben, für dieses Thema zu sensibilisieren und Daten einer eigenen, bisher nicht publizierten Studie darzustellen. Insgesamt erschweren die sehr spärliche Studienlage sowie die hochindividualisierte Situation in der finalen Lebensphase von PCa-Patienten die Erstellung von Therapieempfehlungen oder Leitfäden.

Der ethische Leitsatz „Primum non nocere“, der bereits 50 n. Chr. vom römischen Arzt Scribonius Largus aufgestellt wurde, hat heute wie damals seine Gültigkeit. Sieht man sich das vollständige Zitat an, heißt es: „Erstens nicht schaden, zweitens vorsichtig sein, drittens heilen.“ Da im Stadium des fortgeschrittenen, metastasierten PCa eine Heilung (derzeit) nicht möglich ist, sind für den vorliegenden Artikel die ersten beiden Aussagen, nämlich „nicht schaden“ und „vorsichtig sein“, von Relevanz.

Das fortgeschrittene PCa zeigt häufig einen initial langsamen, progredienten Verlauf mit einer zunehmenden, häufig raschen Verschlechterung in den letzten Lebensmonaten.¹ Besonders hervorzuheben ist hierbei die letzte Lebensphase („end of life“, EoL), da in diesem Stadium der Therapiebedarf teilweise deutlich ansteigt, ohne einen Überlebensvorteil für Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung zu generieren.² Ärzte überschätzen auch in der Regel die Lebenszeit ihrer Patienten – Nomogramme oder Algorithmen, um die verbleibende Lebenszeit vorherzusagen, wären von großem klinischem Interesse und Nutzen. Da Komplikationen durch das PCa (z.B. Harnverhaltung, Hydronephrose, Frakturen oder Querschnitt) in der Regel nicht durch die Tumortherapie, sondern durch andere Interventionen behandelt werden, rückt die Tumortherapie gerade bei Patienten am Lebensende weiter in den Hintergrund und hat auf eine Verlängerung des Überlebens dieser Patienten kaum einen Einfluss.³

Durch den demografischen Wandel sowie die international unterschiedliche Nutzung der PSA-Früherkennung ergeben sich weltweit epidemiologische Unterschiede für das PCa, in Europa steigt derzeit allerdings die Inzidenz mit einem Alterspeak zwischen 70 und 79 und einer gleichzeitigen Zunahme des Anteils initial fortgeschrittener Tumorstadien.^4,5 Gleichzeitig kann die Altersgruppe um das 70. Lebensjahr hinsichtlich ihres Allgemeinzustandes und ihrer körperlichen Fitness heute kaum noch mit den Patienten dieses Alters in den letzten Dekaden verglichen werden. Dies erschwert im klinischen Alltag die Entscheidung, wann ein therapeutischer Schaden zugunsten eines Gewinns an Lebenszeit oder -qualität in Kauf genommen werden sollte. Besonders in Hinblick auf die Therapien des fortgeschrittenen PCa ist zu berücksichtigen, dass diese keine kurative Intention haben, sondern über die Verlängerung des metastasen- und progressionsfreien Überlebens Komplikationen durch die Tumorerkrankung verhindern und dadurch das Gesamtüberleben verlängern sollen.

Medikamentenverschreibungen

Eine schwedische Arbeit von Lycken et al. beschäftigt sich mit der Medikation im letzten Lebensjahr von PCa-Patienten, die zwischen 2009 und 2012 verstorben sind.⁶ Die Androgen-Deprivation (ADT) war mit 89% über das letzte Lebensjahr in der Gesamtgruppe konstant, während die Verschreibungen für Analgetika (NSAID: 14% zu 19%, Paracetamol: 35% zu 62% und Opioide 30% zu 72%), Antidepressiva (13% zu 22%), Anxiolytika (9% zu 27%) und Sedativa (21% zu 33%) vom ersten zum vierten Quartal zunahmen. Die Verschreibung war altersabhängig, und ältere Männer (>85 Jahre) erhielten seltener ADT, Opioide, Glukokortikoide und Anxiolytika im Vergleich zu jüngeren Patienten (<70 Jahren). Einzig Paracetamol wurde den ältesten Patienten häufiger verschrieben.

Eine weitere retrospektive Studie von Westgeest et al. untersuchte die onkologische und supportive Therapie von Patienten mit CRPC aus dem holländischen CAPRI-Register.² Im Untersuchungszeitraum von 2010 bis 2016 konnte in dieser Arbeit außerdem Enzalutamid als „neue Hormon-Therapie“ (NHT) miterfasst werden. Die Autoren konnten eine Abnahme der Initiationen neuer lebensverlängernder Therapien („life-prolonging drugs“, LPD) von 28% in den letzten 3–6 Monaten zu 20% in den letzten 3 Lebensmonaten sowie einen Wechsel von Taxan-basierten zytostatischen Therapien (Abnahme von 10% auf 6% bei neuen Therapien) zu antihormonellen Therapien zeigen (von 10% auf 9%).

Einige Patientencharakteristika wie aggressivere Tumoren, jüngeres Lebensalter und ein besserer ECOG-Score waren mit einer höheren Rate von Therapiestarts mit LPD assoziiert. Gleichzeitig wurden Patienten, welche eine neue LPD in den letzten 3 Lebensmonaten erhielten, häufiger aufgrund von tumorbedingten (40% mit LPD vs. 17% ohne LPD) als auch therapiebedingten Komplikationen (14% vs. 1%) hospitalisiert und benötigten häufiger Opioide.

In einer eigenen Studie wurde die Datenbank der ÖGK-W nach Medikamentenverschreibungen und Spitalsaufenthalten im letzten Lebensjahr von PCa-Patienten im Zeitraum von 2015 bis 2021 durchsucht. Da keine onkologischen Daten verfügbar waren, wurden nur Patienten mit ADT oder NHT inkludiert. Chemotherapien, Radiatio, Olaparib und experimentelle Medikamente konnten durch das Studiendesign nicht miterfasst werden. Insgesamt wurden 1109 Patienten eingeschlossen und nach dem Alter stratifiziert: <70 Jahren (n=176, 15,9%), 70–74 Jahre (n=167, 15,1%), 75–80 Jahre (n=303, 27,3%), 81–85 Jahre (n=209, 18,8%) und >85 Jahre (n=254, 22,9%). Davon erhielten 86,7% eine ADT und 62,8% eine NHT. Ähnlich wie in den beiden erstgenannten Studien nahm die Rate an Erstverschreibungen mit der Zeit ab und jüngere Patienten (<70) erhielten häufiger eine NHT (OR: 1,71). Die Verschreibungen von Analgetika nahmen von 41% (Q4, d.h. viertes Quartal vor dem Todeszeitpunkt) auf 65,1% (Q1) zu, wobei die Raten für Nicht-Opioide (Paracetamol, Metamizol) von 18% auf 39% und die für Opioide von 22% auf 49% anstiegen (Abb. 1). NSAID-Verschreibungen blieben bei ungefähr 20% konstant (Abb. 1.).

Abbildung 2 beschreibt die Odds-Ratios für die Verschreibung der untersuchten Präparate in den verschiedenen Altersgruppen. Die entsprechenden Daten waren ebenfalls altersabhängig und ältere Männer (>85) erhielten seltener NSAID, Nicht-Opioide, Opioide, adjuvante Analgetika, Antidepressiva und Anxiolytika. Interessanterweise konnten Cannabinoid-Verschreibungen miterfasst werden, welche 77 (6,9%) der Patienten erhielten. Jüngere Patienten (<70 Jahren) wurden häufiger (OR: 3,2) therapiert als die ältesten Patienten (>85 Jahre (OR: 0,08).

Krankenhausaufenthalte und Todesort

Hinsichtlich des gewünschten Todesortes wurden die Kenntnisse von Allgemeinmedizinern zu den Präferenzen der von ihnen betreuten Krebspatienten in einer multinationalen, europäischen Arbeit von Ko et al. erfragt.⁷ Am häufigsten wurde der Wunsch, zu Hause zu sterben, geäußert (71–90%), während in absteigender Häufigkeit palliative Pflegeeinrichtungen (2,5–13%), Pflegeheime (1,2–11%) und Krankenhäuser (0,8–6,2%) genannt wurden. Tatsächlich starben zwischen 17 und 38% während eines Spitalsaufenthalts und 35–61% zu Hause.

Die Raten hinsichtlich des Sterbens im Krankenhaus waren auch Thema einer Arbeit von Oosterveld-Vlug et al., in der die Therapieziele onkologischer Patient*innen über die letzten drei Lebensmonate evaluiert und die Todesorte miteinander verglichen wurden.⁸ Im Vergleich zu den anderen inkludierten Tumorerkrankungen hatten PCa-Patienten häufiger und früher ein rein palliatives Therapieziel (Prostata: 70%, Lunge: 51%, Darm/Rektum: 55%, Brust: 47%, Pankreas: 56%) und starben seltener im Krankenhaus (3,1%). Als limitierend sind für diese Arbeit die kleine Patientenzahl sowie fehlende onkologische Informationen zu nennen, wodurch nicht auszuschließen ist, dass Patienten mit lokalisiertem PCa und z.B. Watchful-Waiting-Strategien inkludiert wurden. Die Hospitalisierungen im letzten Lebensjahr konnten auch über die Datenbank der ÖGK-W nachvollzogen werden. Die Patienten wurden im Median viermal hospitalisiert, mit einer kumulierten medianen Aufenthaltsdauer von 39 Tagen in den letzten 12 Monaten. Jüngere Patienten wurden im Median häufiger (<70 Jahren: sechsmal; >85 Jahre: dreimal) stationär behandelt und verbrachten längere Zeit im Krankenhaus (kumulative Aufenthaltsdauer >50 Tage bei Patienten <70 Jahren 47,2% und >85 Jahre 38,2%). Interessanterweise starb mit ungefähr zwei Dritteln der Patienten ein hoher Anteil im Krankenhaus (<70 Jahren: 75%; >85 Jahre: 63,4%), wie die Tabelle 1 zeigt.

Diskussion

Das Thema „end of life“ von PCa-Patienten ist ein wissenschaftlich schwierig zu erfassendes und bis dato wenig untersuchtes Thema, da u.a. auch ethische Konflikte dem prospektiven Einschluss sterbender Patienten im Weg stehen. Aus Österreich existieren keine publizierten Daten. Die bisherigen Arbeiten zeigen, dass besonders jüngere Patienten am Lebensende eine intensivierte Therapie erhalten. Diese sind allerdings häufiger von aggressiveren Tumoren betroffen, befinden sich aber in einem vergleichsweise besseren Allgemeinzustand, was die Therapiezielfindung deutlich erschweren kann. Abzuwägen ist hier zwischen einer Verhinderung tumorbedingter Komplikationen, wie maligner Frakturen oder Querschnitte, und unerwünschten Arzneimittelereignissen, da LPD am EoL praktisch keinen Überlebensvorteil bieten. Unsere österreichischen Daten korrelieren gut mit den bisherigen internationalen Daten, einzig der Anteil der im Spital verstorbenen Patienten liegt deutlich über dem Durchschnitt (66% vs. 17–38%). Grund hierfür ist vermutlich der niederschwellige Zugang zum Gesundheitssystem und zu Spitalsaufenthalten. Grundsätzlich bietet die stationäre, supportive Therapie sicherlich einen Benefit für Patienten am EoL (z.B. Schmerztherapie), dabei sollte allerdings berücksichtigt werden, dass die meisten Menschen bevorzugen würden, zu Hause zu sterben (71–90%). In diesem Kontext sollten deshalb extramurale Lösungen wie mobile Hospizteams nicht außer Acht gelassen werden.

Fazit

Die Betreuung von Patienten mit PCa in der letzten Lebensphase ist komplex und hochindividualisiert und sollte – im Idealfall – multidisziplinär (Urologie, Onkologie, Palliativmedizin, mobile Pflege u.Ä.) erfolgen. LPD spielen in der letzten Lebensphase eine nur untergeordnete Rolle und verursachen unter Umständen mehr Schaden als therapeutischen Nutzen. Die vorhandene Literatur bietet kaum Entscheidungshilfen. Dem Wunsch der Patienten, zu Hause zu sterben, sollte nach Möglichkeit entsprochen werden, wobei mobilen Hospizdiensten hier eine große Bedeutung zukommt.

Literatur: