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Weniger Operationen bei rheumatoider Arthritis
<p class="article-intro">Auf dem diesjährigen Rheuma Course in Florenz1 berichtete Dr. med. Daniel Herren, Chefarzt an der Schulthess-Klinik in Zürich, wie sich das Operationsverhalten bei Patienten mit rheumatoider Arthritis seit Einführung der Biologika geändert hat. Wir sprachen mit Prof. Dr. med. Oliver Distler und Dr. med. Raphael Micheroli von der Klinik für Rheumatologie am Universitätsspital Zürich (USZ) darüber, warum es so wichtig ist, den Patienten gut aufzuklären und in interdisziplinären Rheuma-Boards das Vorgehen zu besprechen. Um Gelenkdestruktionen und damit Operationen zu vermeiden, ist es essenziell, den Patienten von Anfang an engmaschig zu betreuen und die Therapie regelmässig anzupassen. </p>
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<p class="article-content"><p>Auf dem diesjährigen Rheuma Course in Florenz1 berichtete Dr. med. Daniel Herren, Chefarzt an der Schulthess-Klinik in Zürich, wie sich das Operations­verhalten bei Patienten mit rheumatoider Arthritis seit Einführung der Biologika geändert hat. Wir sprachen mit Prof. Dr. med. Oliver Distler und Dr. med. Raphael Micheroli von der Klinik für Rheumatologie am Universitätsspital Zürich (USZ) darüber, warum es so wichtig ist, den Patienten gut aufzuklären und in interdisziplinären Rheuma-Boards das Vorgehen zu besprechen. Um Gelenkdestruktionen und damit Operationen zu vermeiden, ist es essenziell, den Patienten von Anfang an engmaschig zu betreuen und die Therapie regelmässig anzupassen. Herr Prof. Distler, was sagen Sie Patienten mit rheumatoider Arthritis, wenn diese Angst vor einer Operation haben? O. Distler: Heute führt die Erkrankung infolge der deutlich verbesserten Behandlungsmöglichkeiten seltener zu so irreversiblen entzündlichen Gewebs- und Knochenveränderungen, dass die Funktion deutlich beeinträchtigt ist, die Betroffenen ständig Schmerzen haben und deshalb eine Operation benötigen. Das haben wir im klinischen Alltag gemerkt und das belegen auch Studien.2–12 Leider gibt es aber weiterhin Patienten, die einen schweren Krankheitsverlauf haben und um eine Operation aufgrund nicht kontrollierbarer Schmerzen oder aus funktionellen oder ästhetischen Gründen nicht herum­kommen. Herr Herren sagte in Florenz, manchmal hapere es noch an der Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Rheumachirurgen. Wie lösen Sie das Problem am USZ? R. Micheroli: Die Rheumatologen treffen sich regelmässig mit den orthopädischen und handchirurgischen Kollegen. Bei diesen «Rheuma-Boards» besprechen wir, wie man bei Patienten mit postentzündlichen, destruktiv-degenerativen Gelenksveränderungen vorgehen soll, bei denen wir konservativ kein zufriedenstellendes Resultat erzielen konnten. Wenn wir uns dann gemeinsam für eine Operation entscheiden, ist das meistens wegen funktioneller Beeinträchtigung infolge der Gelenkdestruktion oder wegen starker Schmerzen. Wann ist der ideale Zeitpunkt für eine Operation? R. Micheroli: Der genaue Zeitpunkt ist nicht immer einfach zu bestimmen. Ist eine Operation trotz der breiten therapeutischen Möglichkeiten unumgänglich, sollte frühestmöglich mit Vertretern der entsprechenden Fachdisziplinen, also Handchirurgie und Orthopädie, Rücksprache gehalten werden, um das bestmögliche Resultat bezüglich Funktionalität und Schmerzreduktion zu erreichen. Warum haben immer noch einige Patienten einen so schweren Krankheitsverlauf, dass sie operiert werden müssen? O. Distler: Zwischen 50 und 60 % der Patienten sprechen auf synthetische und biologische krankheitsmodifizierende Medikamente an.13 Viele Biologika wirken besser, wenn man sie mit einem konventionellen DMARD kombiniert. Je mehr erfolglose Therapien ein Patient hinter sich hat und je schwerer die rheumatoide Arthritis ist, desto geringer ist die Chance, dass ein Biologikum wirkt. Am Ende bleiben einige Patienten übrig, die auf keine der verfügbaren Therapien ansprechen. Warum einige Patienten besser ansprechen als andere, ist noch nicht geklärt. Haben RA-Patienten Angst vor einer Operation? R. Micheroli: Patienten, die sich operieren lassen müssen, haben meist einen hohen Leidensdruck, sodass sie weniger Angst haben, als dass sie sich Linderung ihrer Beschwerden erhoffen. Natürlich möchte jeder Patient, dass er sein Gelenk danach wieder gut bewegen und im Alltag einsetzen kann. Die funktionellen Resultate nach einer Operation hängen aber stark vom Grad der Destruktion und vom Gelenk ab. Operationen an Hüfte oder Knie mit Einsatz von Prothesen zeigen bezüglich Funktionalität, Haltbarkeit und auch Schmerzreduktion sehr gute Resultate. Am besten wäre es natürlich, von Anfang an Gelenkdestruktionen zu vermeiden, sodass eine Operation gar nicht notwendig ist. Wie gelingt das? O. Distler: Die entzündliche Aktivität der rheumatoiden Arthritis sollte von Anfang an regelmässig kontrolliert werden und unser Ziel sollte immer die klinische Remission sein. Wenn man den Patienten engmaschig kontrolliert, kann das den Verlauf deutlich verbessern (Abb. 1). Bis zum Erreichen einer Remission sollte man die Krankheitsaktivität mittels standardisierter Messmethoden protokollieren und die Therapie bis zum Erreichen dieses Zieles regelmässig anpassen. Das nennen wir «treat to target». Uns steht heute eine Vielzahl an Medikamenten zum Erreichen dieses Ziels zur Verfügung, und in Zukunft werden noch weitere Medikamente mit anderen Wirkmechanismen im Handel erhältlich sein.<img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Ortho_1702_Weblinks_s56.jpg" alt="" width="2150" height="918" /></p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> 4<sup>th</sup> Florence RA Course, 23.–25. Februar 2017, Florenz <strong>2</strong> Kolling C et al: Ann Rheum Dis 2009; 68: 1372-3 <strong>3</strong> Da Silva E et al: Arthritis Care Res 2003; 49: 216-20 <strong>4</strong> Ward MM: Arthritis Rheumatol 2004; 50: 1122-31 <strong>5</strong> Louie GH, Ward MM: Ann Rheum Dis 2010; 69: 868-71 <strong>6</strong> Shourt CA et al: J Rheumatol 2012; 39: 481-5 <strong>7</strong> The Swedish Knee Arthroplasty Register – Annual Report 2013 (http://myknee.se/pdf/SKAR2013_Eng.pdf) <strong>8</strong> Weiss RJ et al: Ann Rheum Dis 2006; 65: 335-41 <strong>9</strong> Sokka T et al: Ann Rheum Dis 2007; 66: 341-4 <strong>10</strong> Pedersen AB et al: Acta Orthop 2005; 76: 182-9 <strong>11</strong> Fevang BTS et al: Arthritis Care Res 2007; 57: 529-32 <strong>12</strong> Hekmat K et al: Arthritis Research & Therapy 2011; 13: R67 <strong>13</strong> Fautrel B et al: EULAR Online Course on Rheumatic Diseases. Module 4: Treatment of rheumatoid arthritis (https://www.eular.org/edu_online_course.cfm) <strong>14</strong> Schipper LG et al: Rheumatology 2010; 49: 2154-64 <strong>15</strong> Schipper LG et al: Ann Rheum Dis 2012; 71: 845-50</p>
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