Heutiger Stellenwert der ESWL: Renaissance in Sicht?

Die ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie) ist eine Technik zur urologischen Steintherapie, die in den 80er-Jahren des vorigen Jahrhunderts in den klinischen Alltag Einzug gehalten hat. Zu diesem Zeitpunkt war in vielen urologischen Abteilungen noch die offene Schnittoperation das gängigste Verfahren.

In den 1980er-Jahren vor Einzug der ESWL war in der Therapie der Urolithiasis die offene Pyelolithotomie das gängigste Verfahren, mit all ihrer Morbidität (langer Krankenhausaufenthalt, große Narben, limitierte Anzahl von Rezidivoperationen). Heute steht hier eine Mehrzahl an Alternativen zur Verfügung. Die Ureterorenoskopie (URS) war damals noch im experimentellen Anfangsstadium, die perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) wurde erst in wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt. Schon bald wurde die ESWL flächendeckend zum Einsatz gebracht. Die Anlagen und der Betrieb waren zwar sehr teuer, aber im Vergleich zu langer Hospitalisierung im Rahmen einer Operation immer noch günstiger und deutlich patientenschonender.

Endoskopische Konkurrenz auf Aufholjagd

Zuerst kam die Entwicklung der Harnleiterstents (DJ), dann folgten die immer besser und dünner werdenden starren Ureterorenoskope. Im Anschluss folgte die Entwicklung der semirigiden und flexiblen Ureterorenoskope, und schließlich war der Weg geebnet zu den Einmalinstrumenten, in Kombination mit Saugschleusen und hocheffektiven Lasergeräten. Auch für die perkutane Technik wurden immer kleinere und schonendere Instrumente zur Marktreife gebracht. Durch diese Entwicklung gab es in den 2010er-Jahren einen massiven Knick bei den Zahlen der Behandlung mit ESWL. Viele Anlagen, die das Ende ihrer Betriebszeit erreicht hatten, wurden nicht mehr gegen neue Maschinen getauscht. Der permanente Sparzwang in der Medizin hatte bereits zuvor Ideen Wirklichkeit werden lassen, wie z.B. das Transportieren einer ESWL-Anlage auf einem LKW, damit mehrere Abteilungen ihre Patienten vor Ort behandeln konnten.

Das Ergebnis war, dass die Qualität der ESWL-Therapie drastisch zurückging. Die Geräte waren noch häufiger defekt, als sie es in ihrer fragilen Technik ohnehin bereits gewesen waren. Dem medizinischen Personal fehlten durch den mäßigen Einsatz im Laufe der Zeit immer mehr das Know-how und die Expertise. Doch auch die endoskopische Operation war nicht immer der Weisheit letzter Schluss. Restfragmente an schwer zugänglichen und dann noch weniger behandelbaren Stellen und vor allem immer knapper werdende operative Ressourcen ließen den Stellenwert der ESWL wieder deutlich steigen.

Heutige Ausgangslage

Die aktuelle Situation an einem modernen Steinzentrum zeigt sich gut an den Zahlen, wie sie sich derzeit in der Steinklinik Ottakring präsentieren. Im Zeitraum vom 1.1.2023 bis 31.12.2025, also innerhalb von drei vollen Kalenderjahren, haben wir für die folgende Analyse 1000 konsekutive Patienten mit einer symptomatischen Nephrolithiasis betrachtet (Abb.1). Darunter verstehen wir in diesem Zusammenhang ein Steinleiden, das für Symptome wie Koliken, Hämaturie oder eine Stauung der Harnwege verantwortlich ist, die vom rezidivierenden Harnwegsinfekt bis hin zur Urosepsis reichen kann. Wir haben in diesem Zeitraum natürlich wesentlich mehr Patienten im Steinzentrum gesehen und behandelt, die Steine als Begleiterkrankung hatten, diese bedurften aber zu diesem Zeitpunkt keiner weiterführenden Therapie in diesem Zusammenhang.

Abb. 1: Aktuelle Patientensituation an einem modernen Steinzentrum

Von diesen 1000 Patienten konnten nur 37 Patienten (3,7%) durch rein konservative Maßnahmen von ihrem die Symptome verursachenden Stein befreit werden. Alle anderen, also über 96%, brauchten zusätzlich zu konservativen Maßnahmen eine instrumentelle Behandlung. 197 Patienten konnten mit einer oder mehreren ESWL-Therapien von ihrem symptomatischen Stein befreit werden. 154 Patienten brauchten eine Vorbehandlung in Form einer akuten Splinteinlage. Danach konnten sie eine oder mehrere ESWL-Thera-pien erhalten.

In Summe erhielten in den 3 Jahren 351 Patienten (35,1%) eine ESWL-Therapie, teils bis zu dreimal. Wenn nach einer dritten ESWL-Therape kein ausreichendes Ergebnis feststellbar war, boten wir den Patienten eine operative Steinausräumung an. Der größere Anteil unserer Patienten wird operativ instrumentell behandelt. Eine primäre URS oder Splinteinlage + URS im Intervall erhielten 549 Patienten (54,9%).

Eine PCNL führten wir bei 63 Patienten durch (6,3%). Der Stellenwert der ESWL in unserem Steinzentrum ist mit 35% des Therapieaufkommens immer noch beachtlich. Dazu ist aber auch zu sagen, dass die operativen Verfahren in den letzten Jahren einen unglaublichen Aufschwung genommen haben und fast im Monatsabstand neue technische Entwicklungen von der Industrie präsentiert werden: seien es die immer besser werdenden Schleusen, seien es die flexiblen Einmalgeräte mit einer gestochen scharfen optischen Auflösung, mit denen noch im letzten Winkel eines komplizierten Hohlsystems gearbeitet werden kann.

Allerdings ist für all diese Techniken eine Narkose mit all den damit verbundenen Risiken und dem entsprechenden Aufwand erforderlich. Das fällt bei einer ESWL weitgehend weg: Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, ein eventueller Infekt testgerecht behandelt ist und Gerinnung sowie Blutdruck stimmen, kann die ESWL ambulant, schonend und wiederholt durchgeführt werden.

Es lohnt sich auch heute noch, personell und instrumentell in diese Technik zu investieren. Die modernen Maschinen kommen mit einem deutlich geringeren Analgetikabedarf im Vergleich zu älteren Anlagen aus. In unserem Steinzentrum wird 2,5g Metamizol als Standard verwendet. Ob es eine Renaissance der ESWL in absehbarer Zeit geben wird, hängt unserer Meinung nach vor allem von einem Innovationsschub bei der ESWL-Technik ab. Es gibt zwar Ansätze (Stichwort „burst ESWL“), die seit Jahren in der Literatur auftauchen, von einer Marktreife sind aber derzeit sogar asiatische Anbieter noch weit entfernt. Bei der Ortung der Steine am Tisch müsste die seit Langem geforderte CT-assistierte Einstellung Wirklichkeit werden. Alternativ dazu könnte die Positionierung per Ultraschall quasi vollautomatisch erfolgen. Beide Wünsche an die Industrie sind aber seit Jahren in der Warteschleife.

Zusammenfassung

Die ESWL ist auch 2026 in einem apparativ und personell gut aufgestellten Steinzentrum eine wichtige Therapieoption. Unabhängig von Narkose und OP-Saal-Kapazität ist das Verfahren rasch verfügbar und entlastet mit über 30% des Patientenvolumens die operativen Ressoucen. Eine Renaissance der ESWL ist dann erwartbar, wenn von den Herstellern eine deutliche Verbesserung der Technik angeboten wird.